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[医学知识]抗凝之路遇到手术巧过渡 [复制链接]

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离线wcg112233

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只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2016-04-14
— 本帖被 疾风-劲草 执行加亮操作(2016-04-14) —

       心房颤动（房颤）是较为常见的心律失常，严重威胁着我们的健康。抗凝治疗对于房颤非常重要，目前长期抗凝可以选择传统的口服抗凝药华法林或达比加群酯等新型口服抗凝药，而在一些特殊情况下可能还会短期用到非口服抗凝药，如普通肝素和低分子肝素（后者就是我们常说的“肚皮针”）。
　　抗凝是长期治疗，生活中难免风风雨雨，抗凝之路又岂能一帆风顺呢？许多患者都遇到过这样的困惑：抗凝过程中需要手术或侵入性操作时该怎么办？手术有出血的可能，抗凝治疗势必会在一定程度上造成术中或术后止血困难，尤其是代谢缓慢的华法林，可停了抗凝又会增加血栓栓塞的风险。这可真像走上了一座独木桥，下方是万丈深渊，偏向哪边掉下去都会造成可怕的后果。按照逻辑，我们能想到的处理方式大约有以下3种：①不停华法林；②术前停用华法林，以代谢更快的非口服抗凝药过渡（我们称其为“桥接”）；③术前直接停用华法林不桥接。其实，不仅对于患者，对于医生来说这也是个棘手的问题。特别是新型口服抗凝药问世时间尚短，经验还不丰富，能提供可靠证据的大型研究也比较少。那么，首先就让我们先来看看各科相关指南对于这个问题是怎么说的吧。
　　心血管科2014年美国房颤指南：①对于血栓栓塞风险较低而手术出血风险较高的情况，术前直接停用华法林1周使国际标准化比值（INR）降至正常或接近正常再手术；而对于血栓栓塞风险较高的患者，停用华法林后应使用肝素或低分子肝素进行桥接，但这方面的研究证据还比较有限。②新型口服抗凝药的证据更少，只能根据药物代谢的特点推测术前应停药24小时（2次达比加群酯或1次利伐沙班）。
　　心胸外科2012年美国抗凝指南：①对于服用华法林的患者，术前5日停药。②低血栓栓塞风险患者不需要桥接，而有心脏机械瓣、房颤或静脉血栓等高血栓栓塞风险的患者应使用肝素或低分子肝素桥接，中等血栓栓塞风险的患者视情况而定。③较小的口腔内操作建议不停华法林或停2~3日使INR略下降，操作后给予止血药漱口协助局部止血。较小的皮肤科手术或白内障手术也不需要停用华法林。
　　血液科2012年美国围术期抗凝指南：①建议对患者进行血栓栓塞及出血风险分层评估。房颤患者血栓栓塞风险评估可以采用CHADS2评分，并根据具体情况进行调整。手术的出血风险因手术不同而不同，一般来说，涉及血管丰富的器官，比如肝脏、脾、肾的手术出血风险比较高。其他高出血风险手术和操作还包括泌尿外科手术、大肠息肉切除（特别是较大的宽蒂息肉）、癌症手术及关节置换等。还有些手术或操作，虽然本身出血风险不高，但一旦出血，即便少量，也可能造成严重后果，比如脊柱或颅内手术，也需要注意。根据评分，将血栓栓塞及出血风险均分为低、中、高3个档次。②低出血风险手术或操作的建议与心胸外科指南相同。③对于中高出血风险的手术或操作，若患者血栓栓塞风险低，也建议术前5日停用华法林不桥接。而中高血栓栓塞风险患者在停用华法林36~48小时后（一般为术前3日）待INR下降至2以下时使用低分子肝素桥接。严重肾功能不全患者可以考虑使用代谢更快的普通肝素桥接。④由于华法林起效慢，术后当日或次日即可开始加用。需要桥接的患者术后24小时起同时加用低分子肝素，大手术可推迟至术后更晚时间。⑤新型口服抗凝药术前应停用至少24小时，高出血风险手术术前停用2~4日。由于达比加群酯主要经由肾脏代谢，肾功能较差的患者术前需要停用2日。由于起效快，腹腔内大手术或泌尿外科手术后需要待出血完全停止后才能重新启用，也可以考虑先给予低剂量药物。由于起效及代谢时间与低分子肝素相近，新型口服抗凝药一般不需要桥接。
　　综上，国外各科指南对于这个问题的观点大同小异，我国2013年华法林抗凝专家共识的观点也基本一致，并推荐术前监测INR。
　　小结如下：
　　低血栓栓塞风险、高出血风险时术前5~7日停用华法林，不桥接；
　　中高血栓栓塞风险、高出血风险时术前5~7日停用华法林，待INR下降至2以下时加用肝素或低分子肝素进行桥接；
　　中高血栓栓塞风险、低出血风险的小手术或操作，如口腔科或皮肤科操作，可以不停华法林或短期停用，口腔科处理后可予止血药漱口；
　　新型口服抗凝药术前24小时停用，应用达比加群酯肾功能较差的患者需要更早停药；
　　术后短期即可再次开始华法林治疗，需要桥接者术后24小时可加用低分子肝素，高出血风险者可适当推迟。
　　当然，临床中需要具体问题具体分析，并且作为心内科医生，在这里谈手术的出血风险也属于“门外汉”，实际的抗凝策略需要内外科医生共同协商，个体化制定。希望通过阅读本文，患者朋友们可以多一些了解，少一些担忧，并不是用上抗凝药就不能进行手术了
[ 此帖被疾风-劲草在2016-04-14 10:43重新编辑 ]
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疾风-劲草 金币 +12 辛苦了，感谢您无私奉献的精神! 2016-04-14
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只看该作者 沙发  发表于: 2016-04-14
经典的看法是房颤消融术前需停用抗凝药物，以免增加出血风险，但现在的循证医学证据显示，房颤围术期不停用抗凝药物并不增加出血风险。
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