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本帖被 砂锅吊子 执行加亮操作(2021-01-20)
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有一位患者跟华子说，他一直吃阿托伐他汀预防心脑血管疾病，同时还在吃着降压药氨氯地平和阿司匹林。在服药过程中肝功能一直不太好，转氨酶在100左右，还有几天早晨起床后感觉大腿上的肌肉疼，他担心自己发生横纹肌溶解症，问华子应该怎么办？华子问他的肾功能如何，他回答没有问题。于是华子给出的解决方法是与医生协商，把阿托伐他汀换成瑞舒伐他汀。因为有些药物之间会“打架”，换药之后会减少不良反应的发生率。一、服用他汀类药物时应注意的不良反应对于他汀类药物，大家并不陌生。这是一类可以抑制人体胆固醇合成酶的药物，降低血液中胆固醇的水平，并且具有一定程度逆转斑块的作用，在心脑血管疾病的预防中，他汀类药物发挥着重要作用，而且不可替代。但是在使用他汀类药物的过程中，有两个严重的不良反应需要大家警惕。第一个严重不良反应，就是可能导致肝功能异常，表现为肝氨酶的升高。但转氨酶的升高，并不意味着肝脏损伤。如果转氨酶升高没有超过正常值的3倍，仍然可以正常用药。但是如果在用药过程中转氨酶超过正常值3倍，就需要暂停服药了。第二个严重不良反应，就是可能导致肌肉损伤，表现为肌肉疼痛，严重者会导致横纹肌溶解。虽然导致横纹肌溶解的不良反应很罕见，但是一旦发生就会造成生命危险。就需要在用药时对肌酸肌酶（CK）水平进行监控，如果超过初始值10倍，或是正常值5倍时，需停药。二、药物之间“打架”也会导致不良反应他汀类药物在与其他药物合用的时候，可能会发生药物相互反应，导致不良反应发生率增加。也就是说，两种药同时用的时候可能会互相“打架”，从而导致药物作用的减弱，或是不良反应的增加。比如说前文提到的那位患者，他在服用氨氯地平和阿托伐他汀，这两种药物都需要经过细胞色素P450中的亚家族3A4（CYP3A4）酶进行代谢。当两种药物同时服用时，就会互相竞争。造成与CYP3A4酶结合能力弱的阿托伐他汀代谢减少而蓄积，不良反应发生率就会增加。打个比方说，CYP3A4酶是许多药物代谢都要通过的“独木桥”。在多种药物同时存在的时候，过桥能力强的药物，就会排挤能力弱的药物。被排挤的药物只能继续留在人体中等待机会“过桥”代谢，如果等待的时间太久，会就造成药物蓄积而中毒。肝药酶的代谢能力存在着个体差异性，大多数人的“独木桥”够宽，可以让多种药物通过，不会发生问题。只有少部分人代谢能力弱，或是服药量过大时，才会发生药物“打架”现象。阿托伐他汀与氨氯地平之间不存在联用禁忌，但是在联用时要密切注意不良反应的情况，如果发现问题，要及时调整。三、阿托伐他汀与瑞舒伐他汀的互相替代华子建议用那位患者用瑞舒伐他汀来代换阿托伐他汀，是因为在他汀药物之中，这两个他汀都可以把密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低50%以上，是强效他汀。而其他的他汀类药物，最多只能降低LDL-C水平40%，为中效他汀。所以阿托伐他汀与瑞舒伐他汀在互相替代时，对治疗效果的影响比较小。瑞舒伐他汀是细胞色素P450代谢的弱底物，大约90%通过粪便原型排泄，有5%通过尿液原型排泄，只有不到5%的通过肝脏代谢，而且参与代谢的是CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6等同工酶，几乎不走CYP3A4这个“独木桥”。所以当需要与多种药物联合应用时，使用瑞舒伐他汀发生药物相互作用的概率更低。但严重肾功能不全者，在服用瑞舒伐他汀时会发生蓄积中毒。所以瑞舒伐他汀通常只用于不存在肾功能方面问题的患者。阿托伐他汀的脂溶性高，容易进入肝脏，对肝功能影响大一些。而瑞舒伐他汀水溶性高，对肝功能影响小一些。所以肝功能不好的人，也宜选用瑞舒伐他汀。总结一下，在服用他汀类药物的时候，需要注意药物可能导致的严重不良反应。尤其是在多种药物联用的时候，药物之间可能会“打架”，使不良反应更容易发生。所以要根据不同的降脂目标，以及药物的吸收、代谢之间的影响，选择适宜的他汀类药物。最安全的做法，是在医生指导之下选择药物。在用药过程中发现问题，要及时咨询医生或是药师。我是药师华子，欢迎关注我，让我成为您身边的药剂师
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