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本帖被 妞妞乐乐 执行加亮操作(2021-10-22)
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女孩15个月，母亲是大三阳，孩子12个月时查出的大三阳，上个月检查发现ALT是171，AST是118，DNA是10的七次方，B超检查正常;半月后复查发现ALT是247，AST是166。一个大夫说先保肝治疗，一个大夫建议打干扰素。
孩子现在需不需要打干扰素，要看转氨酶升高是否由乙肝病毒所致。其他类型的病毒性肝炎，比如甲肝、丙肝，以及其他非嗜肝病毒感染性疾病，比如EB病毒、巨细胞病毒感染等，都可能会导致转氨酶升高;另外，药物性肝损伤、自身免疫性肝病及遗传代谢性肝病等均可导致转氨酶升高。
如果确诊转氨酶升高是乙肝病毒感染导致的，提示孩子已经处在免疫激活期。也就是说乙肝病毒开始“袭击”肝细胞了，肝脏里已经出现了炎症反应。这个时候是抗病毒治疗最关键的时期，也是效果最好的时期。世界卫生组织推荐首选的抗病毒药物就是干扰素，这个孩子一岁多，打普通的短效干扰素就行。因为干扰素有副作用，要定期监测，一般每周查一次血常规，每半个月到一个月做一次肝功能检查。与此同时，可以使用一些免疫调节剂，有助于乙肝病毒的杀灭，比如香菇多糖、六味五灵片等。
单纯保肝治疗方法只能是一种辅助治疗，护肝治疗并不能终止乙肝病毒对肝脏损害。如果转氨酶超过正常值(0~40 IU/L)五倍以上，打干扰素的同时可以用一些护肝药。但如果转氨酶在正常值的五倍以下，就没必要加用保肝药了，可能会掩盖病情。因为肝损害不是特别严重时，用保肝药把转氨酶降下来了，就以为病治好了，其实乙肝病毒量并没有下降，肝脏里面的炎症还存在。案例中的这个孩子可以在抗病毒的同时用一些保肝药物。
乙肝宝宝转氨酶升高，该打干扰素还是吃核苷药?
孩子的转氨酶升高，说明机体的免疫功能对乙肝病毒已经开始发挥“袭击”作用，需要开始抗病毒治疗，及时抑制乙肝病毒复制，减轻其对肝脏的损害。抗乙肝病毒感染有两大类药物，即干扰素与核苷(酸)类药物。原则上，儿童乙肝抗病毒治疗首选干扰素，但如果转氨酶超过正常值(0~40 IU/L)的10倍以上，要先保肝治疗，待肝功能好转，转氨酶下降到正常值的10倍以下，才能够开始打干扰素。否则，可能会加重肝功能的损害。
这个孩子转氨酶已经588IU/L，肝脏损害非常严重，如果不立即治疗病情会越来越重。但转氨酶已经超过了正常值的10倍，目前不适合用干扰素，所以建议用另一种抗病毒的口服药——核苷类药物，同时用一些护肝药。这个孩子推荐使用恩替卡韦或者拉米夫定。相比恩替卡韦，拉米夫定容易出现耐药。所以可以选择口服恩替卡韦，也可以先用拉米夫定，如果出现耐药再换成恩替卡韦。
孩子大三阳变小三阳就是有效果?
单凭大三阳变成小三阳这一项指标，不能说明治疗一定就是有效的。评价乙肝抗病毒治疗是否有效有三个指标：第一是肝功能恢复正常，也就是转氨酶下降到正常水平;第二是乙肝病毒量的下降;第三是大三阳变小三阳。其中，乙肝病毒DNA拷贝数是判断疗效的重要指标。
一般情况下，如果干扰素治疗有效果，最先出现则是病毒DNA量的下降。比如病毒量原来是10的5次方，治疗后变成10的4次方。当病毒含量低至目前检测的最低值k，部分患者则由大三阳会变成小三阳。这个孩子经过干扰素治疗，大三阳虽然转变成了小三阳，但是病毒量不降反升，医学上把这种现象叫做“病毒突破”，这就说明干扰素治疗无效。所以复查发现大三阳变成小三阳，很可能是实验误差，也可能是乙肝病毒e抗原变异，检查出现阴性结果。对于出现相互矛盾的结果，则需要复查，以排除实验误差。本病例在干扰素治疗过程中，乙肝病毒DNA拷贝数反而上升，则考虑”病毒突破“，则停用干扰素，改用口服核苷类药物。
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