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本帖被 砂锅吊子 执行加亮操作(2021-10-21)
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血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是一种同时作用于 RAAS 和 NPs、通过增强 NPs 的血压调节作用并抑制 RAAS 而实现多途径降压的新型药物。ARNI 的代表药物是沙库巴曲缬沙坦，多项研究及荟萃分析表明，沙库巴曲缬沙坦对原发性高血压患者具有很好的降压作用，临床究竟该如何应用？沙库巴曲缬沙坦的降压机制① 增强 NPs 的降压作用沙库巴曲缬沙坦最突出的机制是抑制脑啡肽酶，增强 NPs 的活性。NPs 包括心房利尿钠肽、脑利尿钠肽和Ｃ型利尿钠肽，具有生理性血压调节作用。利尿钠肽的降压作用包括３种机制：1）肾性机制：利尿钠肽可提高肾小球滤过率；2）血管扩张机制：利尿钠肽可促进血管平滑肌舒张，并作用于心肌细胞，抑制心脏重构；3）神经内分泌机制：利尿钠肽可抑制醛固酮和 Ang II 生成，对交感神经系统活性亦有抑制作用。NPs 的降压作用涵盖了目前５大类降压药物的作用机制，包括利钠利尿、舒张血管、抑制 RAAS 和交感神经系统活性。表 1. NPs 与５大类降压药物降压机制的对比 ② 拮抗 RAAS 的作用缬沙坦是经典的 ARB 类药物，通过拮抗 RAAS 达到降压作用。缬沙坦可阻断 AT1R，抑制醛固酮的释放，调节肾脏对钠的重吸收作用，同时对交感神经系统活性、加压素分泌和血管收缩也有一定的抑制作用。沙库巴曲缬沙坦的临床应用沙库巴曲缬沙坦可用于原发性高血压患者的降压治疗。更适用于老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并心力衰竭、高血压合并左心室肥厚、高血压合并 CKD（1～3 期）和高血压合并肥胖的患者。降压使用的常规剂量为 200 mg，1 次/d，对于难治性高血压患者可增至 300～400 mg/d。高龄老年人，伴有 HFrEF 的患者、合并 CKD 3～4 期的患者可从低剂量 50～100 mg/d 开始。如患者耐受，每 2～4 周将剂量加倍，以达到患者最适宜的剂量，实现血压控制以及耐受的平衡。沙库巴曲缬沙坦与其他降压药物的对比① 与奥美沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦更显著地降低原发性轻中度高血压患者的左心室质量（LVM）和左心室质量指数（LVMI），逆转心脏重构。② 研究显示，在 HFrEF 患者中，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可显著降低主要终点事件（心血管病死亡和心力衰竭住院，20%）及全因死亡风险（16%）。对于合并糖尿病的 HFrEF 患者，沙库巴曲缬沙坦治疗组比依那普利治疗组的糖化血红蛋白降低，需要加用胰岛素治疗的患者比例也降低 29%。③ 与 RAAS 抑制剂相比，沙库巴曲缬沙坦可显著降低肾脏复合终点的风险，延缓 eGFR 下降。④ 对于肥胖的高血压患者，沙库巴曲缬沙坦降压效果明显优于氨氯地平，并可提高胰岛素敏感性，增加腹部皮下脂肪组织的脂肪动员。⑤ 沙库巴曲缬沙坦同时具有脑啡肽酶抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂作用，有可能抵消某些导致收缩期高血压患者动脉硬化的机制，并且比单独使用 ARB 可以更有效地降低中心主动脉压力。注意事项① 不良反应主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症及血管神经性水肿。② 对重度肾功能损害［eGFR ＜ 15 mL/（min·1.73m2）］、肾动脉狭窄及中度以上肝功能损害者应慎用。使用 RAAS 抑制剂出现血管神经性水肿及妊娠者禁用。③ 沙库巴曲缬沙坦与 ACEI 合用可增加发生血管神经性水肿的风险，故禁止合用。停止使用 ACEI 治疗36 h 后方可使用。④ 对肾功能不全［eGFR ＜ 30 mL/（min·1.73m2）］患者，与保钾利尿药（如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利）、补钾药、钾盐合用时可能升高血钾，在合用时应监测血钾。
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