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本帖被 砂锅吊子 执行加亮操作(2022-02-06)
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作为一名痛风科医生，见到痛风石的机会并不少。当然，这几年随着痛风及高尿酸血症医疗健康知识的普及，人们对痛风这种疾病的认识也有所加深，防范痛风石出现的措施也在加强，由痛风新发痛风石的患者也在逐渐减少，这是好事！对于多数痛风患者而言，也许痛风石离他们还很远；但是对于已经有了痛风石的患者来说，这个“磨人的石头”确实带来了很多困扰。痛风急性发作时典型第一跖趾关节红肿和双能CT下的痛风石请原谅我边讲理论边教做法，我们治疗痛风还是要不仅知其然，而且知其所以然，不然就会显得很盲目，也无法让人相信。先来看看什么是痛风吧：痛风是人体嘌呤代谢异常，引起的单水单钠尿酸盐结晶所致的特征性、代谢性、晶体性、风湿免疫关节病。部分患者出现痛风石沉积，这是痛风进入慢性痛风性关节炎期的标志，也就是在结缔组织中包括关节结构中能鉴别出固体尿酸盐结晶沉积，皮下出现尿酸盐结晶，一般在软骨、滑膜、肌腱、关节、关节腔、软组织和其他地方形成。痛风进入到痛风石阶段，疾病就可能会从散发性单关节炎或者寡关节炎进展为复发性多关节炎、持续性关节炎、关节变形、骨质破坏以及尿酸盐结晶而形成肉眼可见的痛风石。有些患者出现痛风后，就担心自己一不小心那天就会长出痛风石。时不时会问我：“刘医生，我的关节有没有尿酸盐沉积？”“刘医生，我的关节持续在痛，是不是痛风石要长出来了？”这些担心有必要吗？也许并非杞人忧天，但是与其患上痛风整天担惊受怕，不如提前做好这三件事，分为三个阶段来预防吧。典型手部多关节痛风石，双手手指、手背皮下痛风石清晰可见痛风石是怎么形成的呢？我们现在知道，痛风石的形成与发病年龄早、血尿酸水平持续居高不下、上肢和多关节炎发作、痛风发作频繁以及未经治疗而持续时间较长的急性痛风有关。但是，痛风石的主要发生的根源，还是在于尿酸盐沉积。从生活上着手，预防尿酸盐晶体的形成，这就是痛风石的第一阶段预防。围绕单钠尿酸盐（MSU）晶体中心核的痛风石细胞模型我们来根据尿酸盐沉积在关节的形成及其影响因素看看如何做好痛风的第一阶段生活预防：血尿酸水平越高，尿酸盐晶体形成的可能性越大，从饮食上就要控制：尿酸在血中以尿酸钠的形式运输，在37℃、pH7.4的生理情况下，其溶解度为381μmol/L，在血中饱和度为420μmol/L（这也是我们为什么定义超过420μmol/L即为高尿酸血症的原因）；如果血尿酸水平长期持续超过这个饱和点，就容易在关节及其周围组织中形成尿酸钠结晶，尤其血尿酸＞540μmol/L，痛风发病率达到56%，痛风复发率达到80%。因此为了降低血尿酸，首先从生活上做到限制嘌呤摄入和促进尿酸排泄。①痛风发生后每日嘌呤摄入总量控制在200mg以内；②避免内脏、海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物（像今日冬至有不少地方有吃羊肉汤的习惯，建议痛风患者要尽量避开）；③戒烟戒酒尤其是啤酒和白酒能不喝尽量不喝；保持每日营养均衡和一日三餐定时定量；④避免高脂肪、高盐和高糖类食物；⑤每日饮水总量达到2500ml，分次饮用，不要渴时饮水，促进尿液排泄量达到2000ml以上。影响高尿酸血症的相关因素温度越低，尿酸盐结晶的可能性越大，从防寒保暖上就要注意：尿酸钠的溶解度与温度有关，30摄氏度时，尿酸钠溶解度降为268μmol/L。虽然我们是恒温动物，但是我们身体的各个部位的体温并完全相同，体表和四肢的周围体温要相对低一些，尤其四肢末端受周围环境的温度影响较大。与躯干中心维度比，躯干体表温度要低5℃，上肢近末端体温要低9℃。为了避免尿酸盐结晶沉积在足趾、耳缘等部位，就要注意随时防寒保暖。①冬季尤其是早晚温度较低时，要尽量减少外出；②冬季建议穿护膝、保暖鞋袜、戴手套和帽子、围巾等来保护四肢关节等部位；③痛风间歇期可以适当用温热水泡脚促进血液循环，但是要避免水温过高；④适当活动关节，尤其多动膝盖和肘部、手脚等；⑤外出活动要注意防滑，避免外伤；⑥夏天不要让空调和风扇对着吹，尤其睡觉时不要对着手脚。今年多地遭遇极寒天气，痛风患者注意保护好四肢关节不要着凉和受伤pH值越低，尿酸盐结晶的可能性越大，从碱化尿液上就要做到：在生理情况下，人体血液和组织液中的pH值是7.35~7.45，在这个范围内，尿酸钠在血液和组织液中的溶解度约为380μmol/L（这也是我们将痛风患者血尿酸达标值定在＜360μmol/L的原因）；超出这个溶解度，尿酸钠就容易形成结晶。为了避免尿酸钠盐晶体沉积以及急性痛风发作，就要注意碱化尿液。①避免剧烈运动，尤其是无氧运动，因为剧烈运动后关节肌肉所在部位乳酸浓度升高会导致局部组织液中的pH值降低；②每周可以进行3~5次散步、快步走、骑自行车、游泳、跳坝坝舞等有氧运动，每次运动在30分钟左右的时间，促进血液循环，提高身体整体免疫力；③适当碱化尿液，主要采用碳酸氢钠（小苏打）、枸橼氢钠钾或天然苏打水碱化尿液，让尿pH值维持在6.2~6.9之间，提升尿酸在尿液中的溶解度。碱化尿液药物的适应症和注意事项综上所述，对于痛风石的第一阶段预防，主要还是从生活上控制高尿酸血症，阻止尿酸钠盐结晶体出现，对于嘌呤、果糖、脂肪类食物控制摄入，对于运动适当进行，对于四肢关节注意保暖，以及碱化尿液、多喝水和避免长时间憋尿等。避免憋尿，及时排出尿液，也是痛风患者需要注意的出现痛风后，不少人认为严格按照医生的要求调理饮食、合理运动就能降尿酸，但是发现痛风还是会时不时来用疼痛折磨患者。刘医生提醒大家的是，出现了痛风，仅仅靠饮食调理远远不够；但是不良的生活习惯是控制痛风病情的基石。痛时不降，不痛再降，已经在降，不要停降。积极降尿酸治疗是避免出现痛风石的根本，只有将尿酸降下来，才能避免尿酸盐结晶沉积在关节。降尿酸是避免痛风石出现的根本该怎么降尿酸呢？主要还是采用药物以及其他相关的辅助治疗，这就是第二阶段预防，正确就医，规范治疗，长期坚持降尿酸。正确选择进行长期的降尿酸治疗：药物的选择对于痛风患者来说很重要，尿酸升高有两个原因，一个是生成太多，二个是排泄减少。如何查明是什么原因呢？如果尿尿酸定量检测显示＜600mg/d，那么就用促尿酸排泄的药物；如果显示＞800mg，那么就用抑制尿酸生成的药物；如果居于中间位置，那么就可能需要双管齐下。如果尿尿酸水平本来已经很高，还继续促进尿酸排泄，肾脏就会不堪重负，而且尿酸会增高，容易在泌尿系统形成结石。所以选择好药物进行降尿酸治疗是关键。那么有些地方不具备检测条件怎么办？通常尿酸排泄增多型的占痛风患者的90%，所以一般医生首先会采用促尿酸排泄的药物，如果使用时发现尿酸没有下降，就需要考虑换药。高尿酸血症及痛风患者的诊疗流程用抑制尿酸生成的药物从源头上断绝尿酸生成过多：抑制尿酸生成的药物主要是黄嘌呤氧化酶抑制药，包括别嘌醇和非布司他，我们一一来了解一下。①别嘌醇以不超过50mg为起始剂量，中重度肾功能不全者还需要更小，每日1~3次，2~5周调整1次，至达到合适的血尿酸水平后维持剂量，但不得超过300mg。别嘌醇的不良反应包括胃肠道反应、皮疹、肝损伤、骨髓抑制等，尤其是皮疹属于严重的超敏反应，需要多加注意。②非布司他对肾脏的负担较小，即使患者有轻度到中度的肾功能障碍，也不需要减少药量。一般起始剂量为20mg，每日1次，2周后监测血尿酸水平不达标者调整1次，至达到达标血尿酸水平，一般不超过80mg。非布司他的潜在问题有心血管风险、肝酶升高，因此建议严重肝肾功能问题、心血管疾病和老年痛风患者注意减量或避免使用。尿酸生成药物别嘌醇和非布司他的适应症和注意事项用促进尿酸排泄的药物排泄已经生成过多的尿酸：促进尿酸排泄的药物主要是通过与进入肾小管腔内的尿酸竞争尿酸转运体，抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸从肾排泄。主要包括丙磺舒和苯溴马隆，我们可以逐一了解：①丙磺舒起始剂量为25mg，每日2次，最大不得超过500mg，丙磺舒也被列为二线降酸药，1/3的患者对其不耐受而停药，主要不良反应是胃肠道不适、过敏和皮疹。②苯溴马隆起始剂量为25mg，每日1次，可以逐渐增加至50~100mg，一般需要同时加服碳酸氢钠，根据血尿酸水平调整剂量，但是肾小球滤过率＜20ml/min不建议使用，常见不良反应包括消化道症状、皮疹等以及罕见肝功能异常，一般需要根据结石和肾功能情况权衡利弊后选择用药。尿酸排泄药物苯溴马隆和丙磺舒的适应症和注意事项免疫吸附治疗相关原理中医中药治疗祛风除湿活血通经：中医治疗痛风的方法多种多样，包括中药、针灸、推拿、外洗外敷、足疗等，均可以较好的降尿酸和消炎止痛。但是对痛风的治疗须遵循病因、病理、病机和病情变化规律，分期分型辨证施治，一般根据痰瘀痹阻证、脾虚湿阻证、气血两虚证、脾肾阳虚证、湿浊内蕴证、膀胱湿热证、气阴两虚证给出不同的治疗方案，可以降低尿酸、促进血液循环、加快新陈代谢。尤其在使用降尿酸药物时，可以同时采用保肝保肾的中医药治疗。中医药是我国的传统医学瑰宝，治疗痛风也需辨证施治而不是千人一方总而言之，痛风的降尿酸治疗因人而异，不同的药物起到不同的作用，但是降尿酸药物都需要根据肝肾功能来权衡，对于肾脏功能受损的痛风患者，不论是急性痛风性关节炎期消炎镇痛药物还是间歇期降尿酸药物，使用时都需要谨慎；包括中药方剂，也不要随便使用。建议在检测肝肾功能的前提下，让医生调整用药。慢性肾功能不全患者根据肌酐和内生肌酐清除率用药我们都知道，痛风石的形成过程其实比较隐秘，尿酸盐结晶在“隐秘的角落”里悄悄沉积，突然有一天就在关节及其周围出现了凸出物。痛风石的晶体沉积可以在耳廓、肘部、跟腱、手指关节及其周围、指尖、手背、膝关节周围等部位沉积，尿酸盐结晶沉积可以在皮内或皮下。一般晶体沉积可以在手或足上出现形状不规则的肿胀，常常会伴有关节破坏。痛风石的第三级预防，就是对已经发生痛风石后，做到早诊断、早治疗，避免出现多关节痛风石、痛风石变大、痛风石破溃或痛风石患处对关节造成功能损害导致关节畸形、活动不便等。具体的预防措施包括：积极控制高尿酸血症减少急性痛风发作：主要还是第一阶段和第二阶段的生活调理、药物治疗、物理治疗以及其他相关治疗措施。降尿酸治疗对于痛风石性关节炎治疗而言，也是基础，一般应该将血尿酸控制在300~180μmol/L之间，血尿酸持续达标可以降低痛风急性发作频率、促进痛风石溶解。①对于痛风石的降尿酸治疗，在用药上注意从小剂量开始，避免出现溶晶痛的现象；②同时需要采用秋水仙碱或非甾体抗炎药进行预防性治疗，减少急性发作，提高患者依从性和尿酸达标率；③此外应该避免高嘌呤饮食、劳累、饥饿、外伤、压力等诱发急性发作的诱因，同时避免应用诱发发作的药物如利尿药、阿司匹林等。药物溶解痛风石治疗效果对比针刀镜和关节镜是在可视条件下进行取石手术痛风是慢性风湿免疫性疾病，痛风石是痛风的特征性改变，病程越长、血尿酸水平越高、患者不持续降尿酸，都有可能形成痛风石。痛风石的体积越大、数目越多、受累关节越多，也表明了尿酸没有得到很好的控制。刘医生的忠告是，持续降尿酸，规范降尿酸，坚持降尿酸，才能让痛风石对我们的身体敬而远之。
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