| wcg112233 |
2016-02-23 06:31 |
抗凝治疗对于心房颤动（房颤）非常重要。前面曾经提到，CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者都推荐抗凝治疗，而华法林是目前临床应用最为广泛的口服抗凝药，也是长期抗凝治疗的基础。该药已经有60余年的历史了，通过作用于维生素K依赖性的凝血因子而发挥作用，可以使房颤患者的脑卒中风险降低64%，可以说是心血管医师和房颤患者的“好朋友”。但由于这位“朋友”的一些特性，使其有时候看起来似乎不太“友善”，甚至成了“敌人”。的确，服用华法林有一些特殊要求，但只要了解了以下这些注意事项并按医嘱服用，华法林对房颤患者还是非常有益的。
首先，华法林最突出的特点就是服用期间需要定期抽血化验。这是因为华法林体内代谢个体差异较大，还会受到多种因素影响，所以究竟用多大剂量合适人与人之间并不相同，甚至同一患者在不同时期也不一样。华法林是抗凝药，服用时会部分抑制凝血功能，通俗讲，就是让血液与不吃药的人相比“不那么容易凝了”。剂量不足达不到效果，而过量又可能产生出血风险。所以需要通过抽血化验反映凝血功能的指标来决定药物的剂量。对于华法林，我们关注的指标是国际标准化比值（INR）（正常值是0.8~1.2），用药期间应使其轻度升高，维持在2~3的范围内（对于部分患者国内也有专家提倡1.8~2.5，但缺少证据支持）。这样既能达到抗凝效果，出血风险又不会很高，即“有效且安全”。若INR<2，即抗凝不足，药物需要加量；反之，若INR>3，出血风险升高，则需要减量。因此，用药期间定期监测INR十分重要，千万不要因为怕麻烦而忽略。此外，华法林代谢也比较慢，通常连续服药4~5天后起效，停药后5~7天作用才能消失。因此，用药初期抽血化验的次数要多一些，3~5天1次，直到INR上升并稳定在要求范围后，可以逐步延长至每4周监测1次。
其次，华法林在体内的代谢受到多种食物、药物，甚至是身体状况的影响。可能增强华法林效果的药物主要有阿司匹林、奎尼丁（抗心律失常药）、吲哚美辛（退热镇痛药）、对乙酰氨基酚（退热镇痛药）、某些抗生素、西米替丁（抑制胃酸药）、水合氯醛等；减弱华法林作用的药物包括苯妥英钠（抗癫痫药）、巴比妥类（抗癫痫药）、雌激素、利福平（抗结核药）、维生素K、螺内酯（利尿剂）等。另外，一些中药成分也会对华法林的代谢产生影响，如丹参、人参、当归、银杏等。而影响华法林作用的食物（富含维生素K可降低INR）有猪肝、胡萝卜、菜花、大蒜、生姜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、生菜、圆白菜）、柚子、橘子等。发热、肿瘤等疾病也可以增强华法林的效果。那是否就是说，上述药物或食物在用药期间就都不能吃了呢？并不绝对。影响华法林作用的食物成分很多，若严格限制，甚至可能造成营养失衡。只要规律膳食，每天合理搭配各种食物成分，使蔬菜、水果及肉类的比例相对稳定，一般不会引起INR的较大波动。每天规律服用的药物对华法林的影响也相对恒定，只要定期监测即可。当然，如果不是必须的药物，还是建议不要同期服用。特别要注意的情况是因突发情况而发生用药的变化，如感染发热时短期应用抗生素、关节痛短期服用镇痛药等，由于这种影响是短期的，故需要密切监测INR变化直至停用有影响的药物或INR稳定。
再次，因为华法林具有抗凝作用，用药期间应尽量避免外伤。若出现意外磕碰，要注意有无瘀斑或血肿，有时甚至数天后才出现，若血肿或瘀斑较大或进行性增大，需要及时就诊。此外，用药期间还要注意有无新出现的出血或原有出血明显加重的情况，如牙龈出血、鼻出血、全身皮肤不明原因的出血点、黑便等，因为这可能是更严重出血的预警表现，一旦出现需要及时到医院就诊。
最后，华法林也有禁忌证，比如手术前后（需要改为低分子肝素注射过渡）、严重肝肾功能损害、高血压未控制（血压≥160/100mmHg）、出血性疾病、胃或十二指肠溃疡活动期、妊娠等。具有上述情况的患者就不要，至少是在上述情况消除之前不要服用华法林了。
华法林就像一柄双刃剑，一方面为我们带来预防脑卒中的获益，另一方面又增加潜在出血风险。但只要用药合理，天平就是倾向于获益方面的，华法林就会成为我们的“朋友”。
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