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2016-03-12 09:30 |
心房颤动是21世纪的流行性疾病，因其可导致卒中、致残致死率较高日益受到重视。基于肺静脉隔离的射频消融术是有效根治房颤的方法，目前已有16年的历史，手术方式日益成熟，然而仍有部分患者在术后复发，今天就房颤导管消融术后复发的定义、原因和处理方法向大家进行介绍。
一、房颤射频消融术后复发的定义
房颤导管消融治疗的终点目前已形成共识：“停用抗心律失常药物后无房颤、房扑、房速复发”是房颤导管消融治疗的一级终点；如术后使用抗心律失常药物，判断时间应是停用抗心律失常药物5个半衰期以后或停用胺碘酮3个月后。监测到持续时间超过30秒的房颤、房扑、房速应视为“复发”。导管消融术后复发分为早期复发和晚期复发。
早期复发：消融术后3个月内发生的房颤、房扑、房速，如持续时间≥30s，视为早期复发。早期复发主要与术后心房组织瘢痕水肿、炎症反应及交感神经兴奋性增加相关，随着心肌水肿及炎症的消失，房颤的发生会逐渐减少或消失。观察发现，约60％的早期复发会自行消失，
晚期复发：消融3个月后发生的房颤、房扑、房速，如持续时间≥30 s，均视为晚期复发。有人将消融术12个月以后的复发定为更远期复发。临床上将晚期复发定义为有意义复发，需要进一步干预。
二、房颤射频消融术后复发的主要原因
1、肺静脉电隔离不完整:
导管术后房颤的复发的原因是环肺静脉隔离不完整，心房-肺静脉间恢复电传导有关。前面我们曾经提到，90%的房颤起源于肺静脉，导管消融术机理就是通过射频能量阻断肺静脉向心房的电活动传导，就好比森林大火时拔除树木和野草而制作的隔离带。但由于患者心房解剖学特性不同、术者经验差异等原因可导致环肺静脉消融线不连续、不完整，还有一些术中术中验证阻滞的心肌在术后逐渐恢复传导，就像隔离带下残留懂的树根草根，经过一段时间又长了出来。导致心房-肺静脉电传导恢复，房颤复发。
2、新的折返环路：
射频消融是在肺静脉和心房连接处一点一点进行的，然后连接成线，每一点都要求透壁损伤，即心肌局部坏死，坏死的心肌瘢痕组织代替愈合，达到阻断电传导的目的。但是不完全透壁损伤可使消融部位附近产生缓慢传导或传导阻滞，另外消融本身也可引起附近缓慢传导区更加缓慢，与正常的传导通路形成新的折返环，包括小折返环和大折返环，从而导致房扑、房速和房颤的发生。
3、肺静脉以外多源的触发灶：
虽然90%房颤起源于肺静脉，但仍有一小部分房颤，约5%-10%起源于肺静脉以外的少见触发灶，如上腔静脉、冠状静脉、Marshall韧带、右房界和左右心耳等，这些多为第一次导管消融术未能涉及的部位。而且对这些远离肺静脉的触发灶，无论是标测还是消融均有一定困难，经验丰富的术者手术成功率相对较高，所以建议到经验丰富的中心进行房颤导管消融术，以提高治疗的成功率。
4、其他导致复发的因素
实际上导致房颤导管术后复发的机制非常复杂，目前明确的与复发的危险因素还包括左房增大、持续性房颤、伴有结构性心脏病、高血压、糖尿病、肾功能衰竭、肥胖、睡眠呼吸暂停等。
三、复发后的处理方案
1、早期复发：由于早期复发与心房组织水肿、炎症反应等有关，所以无需紧张焦虑，随着水肿消退创面愈合，房颤发作会逐渐减少。如果发作次数较多，可应用抗心律失常药物，对于持续时间过长的患者可采用电复律的方法恢复窦律。
2、晚期复发：一般经过一次导管消融术，即使有房颤复发，其发作的次数也会较前减少、症状会明显减轻。如果仍发作频繁、症状明显，可考虑再次行导管消融术，阵发性房颤二次导管消融术的成功率可达90%，持续房颤二次消融也能达到80%。
3、房颤导管消融术后应注意进行必要的内科治疗，比如服用ACEI或ARB类药物抑制心肌重塑、将血压、血糖控制在理想水平，注意保护肾功能，严重睡眠呼吸暂停患者使用简易呼吸机治疗等。这些都有利于房颤的预防，减少复发。
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