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2016-07-23 10:16 |
房颤严重影响患者的生活质量,其导致的心衰、脑卒中及其他血栓栓塞事件是患者死亡或致残的主要原因。，这不仅影响患者的生活治疗，对于老年人群无疑增加了跌倒和骨折的风险，更严重者在长R-R间期后可能出现继发于缓慢性心律失常的室速、室颤，严重威胁生命。
患者为房颤伴有长RR间期者，临床上常见如下两种类型：仅在阵发性房颤为代表的房性快速心律失常发作终止后出现严重的窦性停搏、窦缓或窦房阻滞，即快慢综合征（心电图和/或Holter记录到阵发性房颤及房颤后>2s的长间歇，并伴有明确房颤转复窦律过程中头晕、黑矇和/或晕厥）；另一种类型为房颤发作过程中出现的长RR间歇。
房颤合并长R-R间歇有着不同的发病机制。我们知道，房颤是一种不断进展的疾病。房颤对窦房结功能存在明显影响。房颤导致异位激动不断的对窦房结进行节律重整，干扰窦房结正常发放冲动。不仅如此，长期房颤会使心房肌发生纤维化，而窦房结周围心肌纤维化反过来也会影响窦房结的冲动发放与传导。另一方面，随着年龄增长和合并其他疾病（如高血压、糖尿病等）的增加导致的心房纤维化本身会导致窦房结和房室结的功能改变，心脏电激动传导障碍，心电图上表现出长R-R间期。
对于不同类型的房颤伴长RR间歇患者，相关指南中并未做出明确推荐。而对于快慢综合征患者，是否存在潜在窦房结病变以及是否需要安装永久起搏器存在较大争议。目前认为，对于经过选择的部分患者，可能经过导管消融根治房颤和长R-R间歇，并不需要植入起搏器。我们来看我中心收治的一例患者的诊疗经过:
65岁女性，因“间断心悸2年，加重伴黑曚、晕厥2月”入院。患者2年前被诊断为“阵发性房颤”，发作次数较多，曾服用胺碘酮，心率降到30次/分，并出现黑曚。停用胺碘酮后患者发作更加频繁，发作晕厥2次，可自行苏醒，无抽搐、无肢体活动障碍、无二便失禁。24小时动态心电图可见房颤终止后长达10s的长间歇。经过仔细评估后决定为患者行房颤射频消融术，术中成功实现双侧肺静脉隔离和三尖瓣峡部线阻滞。术后每月复查一次24小时动态心电图，随访至今无心律失常发作，也没有发现长R-R间歇，黑曚、晕厥等未再出现。
这例患者的长RR间歇与阵发性房颤相关，导管消融成功维持窦律后长间期随之消失。房颤导管射频消融维持窦性心律可减少快速型房颤对窦房结功能的影响，促进窦房结功能恢复，降低对窦房结的节律重整作用，减轻对房室结的隐匿传导；减少心房紊乱的电活动，遏制电重构的进一步发展。此外，导管消融可消除迷走神经影响，迷走神经张力增高可诱发房颤，降低迷走神经的作用，交感神经作用相对增强，维持窦性心律。
对于房颤伴长RR间期的治疗仍缺少大规模的研究数据进行论证。究竟是起搏治疗还是导管射频消融术治疗仍然是存在争议的。但是从理论上讲，对于窦房结、房室结无明确病变者，可先行导管射频消融术，术后密切随访心律、心率；对于明确器质性病变造成窦房结、房室结功能异常者，可考虑起搏治疗；若经济条件允许，可先行射频消融术再行起搏治疗，术中可测定窦房结恢复时间（sinus node recovery time，SNRT），根据结果指导是否需要植入起搏器。
在临床实践中，应该结合不同患者病情特点，综合考虑患者的个体情况、伴随的基础疾病、术者的经验技术、经济费用等因素，在与患方有效沟通的基础上让患方参与治疗决策的制定，以便进行符合临床治疗目的、经济学效益、改善生活质量的治疗。
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