| 天人地 |
2016-08-21 07:11 |
有些药物可以引起肾损害，如庆大霉素、链霉素等，正规的医师应该都知道，所以处方时会很谨慎。但是有些非处方药，病人可以自己从药房中买到，这就有危险了。例如常用药——非甾体抗炎药（NSAID），这名词许多人不熟悉，认为我从未用过这类药呀！其实可能每个人都用过，止痛剂、感冒用药等成分如布洛芬、消炎痛等，都属于这一类。这些止痛抗炎药中只要化学结构中没有甾体（即类固醇，化学结构中有4个环及3个侧链，很像古文字“甾”，故名），多属这类药。
当然这类常用药并非吃了立即就会损害肾脏，偶发的感冒或疼痛，如果仅吃几天，不会有影响。但是对偏头痛或腰酸背痛经常吃这类药，尤其是用了一年以上，就可能损害肾功能。
近年更发现非甾体抗炎药与某些药同时用，会增加急性肾损害（AKI）的发病率。如2015年8月的《国际肾脏》等杂志都有这类研究文章发表。如治胃病常用的质子泵抑制等也会损害肾脏。本身作用与肾有关的利尿剂，尤其是襻利尿剂，即作用于肾单位中肾襻者。以及肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂，如治高血压常用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。这些药的作用与肾脏有关，因此单用时就可能对肾功能有影响，两类药同时影响更大，尤其在老人及经肾移植者危害更明显。过去统计数字危害不是很大，尤其是与非甾体抗炎药同用时。2015年苏格兰一篇文章认为过去研究的多是住院病人，而且对急性肾损害的诊断是靠出院诊断，因此数字不高。
苏格兰专家研究的是社区基层临床资料，对象是78379例应用肾素-血管紧张素系统抑制及/或利尿剂的病人。急性肾损害的定义是肌酐增高超过基数50%以上者，最后约2800人发生急性肾损害。采用NSAID的发病率是48/10000人·年。如加用了非甾体抗炎剂一年以上则急性肾损害的发病率增加为99/10000人·年。3类药全用者增64%，与肾素-血管紧张素抑制剂同用者增60%，与利尿剂同用者增64%。但是病例的绝对数则3药同用者较2药同用者明显增高，前者为300例以上，后者为158例。研究者认为下列人群发生急性肾损害特别多：①用襻利尿剂或醛固酮拮抗剂；②75岁以上老人；③已经有肾功能损害者。
这些急性损害病人急诊住院为对照组的10倍，死亡率则为4-5倍，所以是很危险的。该论文的急性肾损害的数字比过去研究要高，但更接近于实际数字。
从这些研究中我们可以得出经验教训：医师的用药要精准，越少越好，只用必要的，要考虑药物间的相互作用，也要了解医学界新的研究进展，但这些话是对医师说的。对于普通市民来说，不要随意用家中小药箱的药，不要随意买非处方药或保健品，多与医师或药剂师商讨，不要以为药越多越好。至于应用非甾体抗炎药，必须考虑是否已经在用利尿剂或肾素-血管紧张素系统抑制剂，对已经在用者则不用非甾体抗炎药，而且决不能长期用这类药，尤其是对老年人及肾功能已经有可能减退者！此外要多喝水，特别是有呕吐、腹泻等体液缺失者更要补足！
小小一片优甲乐，看起来不起眼，但要正确服用还是很有讲究的。左甲状腺素钠片（最常用为优甲乐）广泛用于甲状腺功能减退症的替代治疗、甲状腺癌术后的抑制治疗、抗甲状腺药物治疗甲亢时的辅助治疗、治疗非毒性甲状腺肿等。虽然这个药物使用非常方便，一般每天服用一次即可，但有几个细节需要提醒患者注意——
■ 服药时间
优甲乐应该在早餐前1小时将一天的剂量一次性用清水送服。目的是避免与食物同服时胃肠内的油脂性物质、小麦麸皮等影响药物的吸收。我们在和病人的沟通中发现，早饭前1小时可能较难把握且易忘，建议早上起床后马上服药，然后再洗漱、晨练等等。
■ 其他药物干扰药效
优甲乐不要和任何药物同时服用，如果需要使用多种药物，优甲乐应单独服用，尽量间隔几个小时再使用其他药物；长期使用一些药物的患者，注意定期复查相关疾病指标和甲状腺功能，随时根据检查结果调整其他药物用量和优甲乐剂量。
■ 突然断药或者漏服的对策
优甲乐药物半衰期7天，每日一次口服能维持外周组织稳定的甲状腺激素水平。偶然出现漏服，可在第二天服用两倍的剂量。如果漏服不止一天，应该坚持多天服用两倍的剂量，直到补够漏服的剂量。
甲减患者如果之前一直坚持服药，而且达标，即使停药1周，仍然是相对安全的，不会有生命危险。但也不能抱着无所谓的态度，听之任之。应该积极找医生咨询替代办法，长期停药是危险的，会引起甲低症状复发，甚至甲低危象。
■ 调整用量拐点
甲状腺激素受垂体促甲状腺激素调控，只要不是垂体疾病导致的甲状腺功能减退，优甲乐是否足量，都要看促甲状腺激素水平是否达标。不同疾病，治疗目的不同，促甲状腺激素目标有显著差异。比如甲状腺癌术后的促甲状腺激素要抑制到正常以下，减少肿瘤复发，剂量就要大。妊娠期甲状腺功能需要调整到最佳状态，保证胎儿脑发育，需要量也偏大。而其他原因导致的甲减，尤其是老年人，剂量就要偏小。优甲乐改变剂量后，促甲状腺激素的稳定需要6-8周。需要注意的是，只要服药剂量等发生变动，均需要等6周后复查，最少4周。所以，一定要坚持遵照医嘱，坚持定期随访。甲状腺激素是产热激素，夏天比寒冷季节优甲乐的需要量要略少一些。
■ 药品贮藏
患者应按照药物说明书所述存放：25℃以下保存。夏季高温天可放入冰箱冷藏。优甲乐的用量时常出现不足一片的情况，要现吃现掰，余下的已掰开的优甲乐建议用密闭的小瓶保存，以免因药物受潮影响药效。 |
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