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2016-08-30 06:07 |
冠状动脉钙化（CAC）是一种可以通过CT进行无创性检查从而判断冠状动脉斑块负荷程度的指标，其发生及程度明显增加心血管事件的风险和全因死亡率。多种因素也影响CAC的发生、发展。
1、种族及遗传因素
种族差异明显影响CAC。在28-40岁成年人中，黑人和白人在CAC阳性率方面无明显差异；但是在67-99岁之间的老年人群中，白人的CAC程度明显重于黑人，这种情况在男性中更为明显。MESA研究发现在45-84岁人群中,女性中黑人每年CAC发生率最高为6.3％，中国最低为4.7％，白人为5.6％，欧洲为6.0％；在女性各种族间CAC发生率无明显差异；男性中CAC发生率白人的为10.3％，黑人为8.2％，欧洲人为7.2％，中国最低为4.4％；男性中CAC发生率在各种族间具有明显的差异。种族间CAC的差异部分是因为基因差异引起。全基因组关联研究表明人基因9p21和6p24的基多态性同CAC相关，尤其是二者的rs1333049及rs1333049基因位点的多态性同CAC高度相关：另外包括3q22 (MRAS基因), 13q34 (COL4A1/COL4A2基因),和1p13 (SORT1基因)的多态性也同CAC相关。另外CAC具有可遗传特性，有早发冠心病家族史的子女CAC阳性率及程度均明显高于普通人群。
基因因素可以解释超过40％的CAC的发生，非基因因素可以解释近40％CAC发生，其余的CAC发生归因于研究误差。例如日本男性在吸烟、血压、低密度脂蛋白水平等方面均高于在美国的日本男性，但是日本男性的CAC阳性率水平明显低于居住美国的日本男性。
2、年龄和性别
年龄是影响冠心病发病率的因素，同时也是影响CAC的因素。在45-84岁无心脏病史的人群中CAC的平均每年发生率为6.6％，其范围从50岁以下为<5％至80岁以上为12％不等；年龄每增加10岁，CAC发生的危险增加近39％；
性别也是影响CAC的因素，总结多个研究结果显示男性比女性更容易患CAC。在amish种族的人群中，男性CAC阳性率明显高于女性。Kronmal研究表明除了中国男性，黑人、白人及欧洲人的男性的CAC阳性率高于女性；部分疾病因性别不同而对CAC影响程度不同，例如糖尿病，男性1型糖尿病的CAC发病率是普通男性人群的2.1倍，而这一比例在女性中是3.6倍，非糖尿病中男性CAC的发病率是女性的4.6倍，而在糖尿病中，这种差异降为2.5倍；以CAC而言，糖尿病对女性的影响更大；这种差异部分可能同胰岛素抵抗相关的脂肪分布有关；
3、生活方式对CAC的影响
咖啡对CAC的影响：18-30岁人群中随访20年发现普通咖啡、无咖啡因咖啡及咖啡因对CAC的发生及进展无明显影响。在平均年龄为64岁人群中，在女性中同每日少于3杯（1杯=125ml）咖啡相比，每日使用3-4杯（OR=0.41，95％CI：0.25-0.65]）及每日使用超过4杯（OR=0.54，95％CI：0.33- 0.87）均可明显降低随访7年CAC的发生，从OR值可以看出这种效应并非随着饮用量增多而增强。在吸烟的男性中咖啡没有发现对CAC具有抑制作用，其中大量咖啡（>4杯）接近可能对CAC具有保护作用。而在非吸烟的男性中，大量（>4杯）饮用咖啡则可以加重CAC的发生；咖啡产生这种差异的原因，一方面是因为人群中存在性别差异；另外咖啡中所含物质可能也是产生这种差异的原因,咖啡的抗氧化物质、植物雌激素等作用可能是咖啡发挥保护心血管系统的基础，但是咖啡中也含有半胱氨酸，可能会增加某些人群的心血管事件的发生。
茶对CAC的影响：Van Woudenbergh试验结果显示饮茶对CAC程度没有影响，但随后CARDIA研究发现同不饮茶人群相比：每日引用2杯茶（1杯茶为237 mL）的有降低CAC发生率的趋势（P=0.08)，但可以明显降低CAC的进展（P=0.04）；茶对心血管发挥保护作用可能是因为其类黄酮具有雌激素样作用；
饮酒对CAC的影响：适量饮酒（乙醇5.0-29.9 g /天）可以降低心血管疾病的发生风险，在39-50岁, 50-59岁,和≥60岁人群中适量饮酒的风险比分别是0.58, 0.72和0.85；但是适量饮酒降低绝对危险性在年轻人群中低于其他人群。饮酒的对心血管病的益处可能同其升高高密度脂蛋白、脂肪因子和降低纤维蛋白原有关；但是饮酒对CAC并没有表现出有益效应。
在18-30岁随访15年发现不饮酒的CAC阳性率为8％，轻度饮酒（1-6单位/周，1单位=17.24ml乙醇）CAC为9％；中度饮酒（7-13单位/周）的CAC为13％；重度饮酒（超过14单位/周）的CAC为19％；随着饮酒量的增加，CAC的阳性率明显增加（P=0.001），饮酒是增加CAC发生的因素；而且这种随着饮酒量增加CAC增加的趋势在黑人中更为明显。提示青年人饮酒有促动脉粥样硬化效应；
另外在45-84岁人群中研究发现尽管轻-中度饮酒可以降低冠心病的发病，但是对CAC发生没有影响。但是酗酒（1个月内某次饮酒超过5单位）可以明显增加CAC的发生率。
吸烟对CAC的影响：吸烟作为冠心病的易患因素，同样可以增加CAC的发生、发展，随访无临床症状的44042里人群，平均随访5.6年，吸烟可以明显增加已存在CAC的死亡率；长期处于二手烟影响的人群，CAC的阳性率明显增高。
食物对CAC的影响：平均年龄为64岁人群每天进食超过19g的鱼可以明显减少7年后轻及中度的CAC发生率，这种效应在女性中更明显；但是对于重度CAC发生率没有影响；而进食煎鱼则对CAC的发生无明显影响；鱼体内含有的不饱和脂肪酸（EPA和DHA）、维生素D及硒可能发挥了预防CAC作用。而煎鱼可能存在过高的反式脂肪酸而消除了鱼对CAC的益处。
含有抗氧化物质烯丙基半胱氨酸的大蒜提取物可以延缓随访1年后CAC进程。这可能同大蒜可以轻度的降低血脂、调整内皮功能有关；睡眠时间可以影响CAC的发生，保证睡眠时间可以减少CAC的发生率（OR=0.67 0.49-0.91/小时)。
运动可以降低心血管疾病的发病率，在平均年龄为66岁人群的研究中发现，体力活动对CAC发病及进展无明显影响；但运动是否会影响到冠脉斑块的稳定性而减少心血管疾病的发生目前仍不明确。
3、疾病
糖尿病：糖尿病可以明显促进CAC的发生率；但是空腹血糖受损对CAC无明显影响；1型糖尿病中CAC发生增加部分可归因于维生素D的减少。血糖控制不良（(HbA1c >7.5％）可明显促进CAC的进展；在2型糖尿病中，降糖治疗可以降低延缓CAC的进程。
高血压：在普通人群及高血压人群中，血压尤其脉压和收缩压水平同CAC明显相关；这种情况在60岁以上人群及男性中更为明显；另外存在的CAC的人群平均6.6年的高血压发病率明显高于无CAC人群（27％vs17％）。
肾脏疾病：心血管疾病是慢性肾病患者的主要死亡率；研究发现I、II期肾病（GFR ≥60 ml/min/1.73 m2）对CAC进展无影响；但是III-V肾病明显促进CAC；而且这种效应在在严重的CAC人群中更为明显。M Koukoulaki研究也证实慢性肾病III-IV期患者的CAC发病率以及程度均明显高于普通人群。在肾移植患者中，年龄以及术后时间是CAC发生及严重程度的独立影响因素；但是肾移植后可以降低但并不能阻止CAC的进展，这可能同其高甘油三酯、高磷酸盐水平62以及移植后体内炎症及甲状旁腺功能亢进有关：
肥胖：肥胖在年轻64及老年人群中均可以增加CAC的发生率，针对中国人的研究也同样表明肥胖同CAC发生相关；另外心外膜下脂肪含量也是加重CAC的因素。在某些疾病情况下，脂肪组织同起着不同的作用，在I型糖尿病患者中研究发现皮下脂肪、内脏脂肪以及体重指数同CAC的阳性率存在明确的正相关关系；但是除了女性中的皮下脂肪外，其余指标同CAC的程度无明确相关。而且女性中皮下脂肪同CAC程度是呈负相关关系，即越低的皮下脂肪同越严重CAC相关，这种类似“双刃剑”样相关关系提示在1型糖尿病患者中，脂肪组织在引发心血管疾病中的角色是复杂的。
结缔组织病：心血管疾病是系统性红斑狼疮（SLE）女性的主要死亡原因，年轻女性（35-44岁）SLE发作MI是同龄女性的50倍；SLE患者CAC的阳性率明显高于对照人群，且病程时间是加重CAC的重要因素；患类风湿疾病的女性中CAC阳性率明显升高，病程同样是促进CAC发生的因素，针对RA的治疗可能有促发CAC的作用；
其他疾病：多襄性卵巢综合征（PCOS）患者的总胆固醇、LDL水平和睾酮均明显升高，其CAC阳性率明显高于普通人群（39％VS21％）74；另外有研究表明非酒精性脂肪肝增加CAC；
药物影响
他汀类药物：关于他汀类药物对CAC的研究结果存在争论，Mohler研究的结果提示他汀类药物可以降低CAC的进展；但是更多的研究结果并不支持这一结论，给以辛伐他汀80mg治疗1年的后其CAC的进展为9％，而对照组为CAC进展为5％；辛伐他汀治疗有增加CAC的趋势（P=0.12）；Houslay的研究结果也同Terry研究结果类似，在阿托伐他钙片80mg治疗并随访2年结果显示，他汀组的CAC进展为26％/年，对照组CAC进展为18％（P=0.18）；他汀治疗后CAC程度同样有增高的趋势；最近Aramesh研究结果表明经常使用他汀类药物可以明显促进CAC进展；
华法林：部分房颤患者使用华法林预防血栓形成，有研究表明使用华法林可以增加CAC的发生，其机制可能是因为华法林抑制了具有抑制软组织钙化作用的基质Gla蛋白活性81；但是关于华法林对CAC的研究仍存在争议，近期有一研究表明；使用华法林同CAC的阳性率及程度无相关82；即使长时间（>24个月）使用华法林对CAC也无明显影响；
雌激素：雌激素对心血管疾病具有保护作用，研究发现在50-59岁的行子宫切除术后的女性，使用雌激素可以降低随访7年后CAC进展；与之对应的时，CAC严重的绝经后女性血清雌二醇水平明显低于轻度CAC组患者；
钙剂：老年及绝经后女性者常服用钙剂治疗骨质疏松。在老年女性（>60岁）口服钙剂并随访4年，结果显示钙剂并没有增加CAC发生。另外，在36-83岁人群中对照试验发现，高钙饮食或药物进行补充钙质也不会增加CAC。
精神因素
抑郁是一种主要的心血管危险因素；抑郁及负向情绪可以增加中年人群5年内CAC的发生。而且黑人女性可能更容易受到负向情绪的影响。女性抑郁可以促进CAC的发展，尤其是在已经存在CAC的人群中。也有研究发现，美国的黑人女性，长期受到歧视也导致CAC阳性率的增加；
总之、基因差异、生活方式的不同、伴随疾病等多种因素均对CAC的发生产生明显的影响，部分因素对CAC的影响的研究结果为初步研究结果或仍存在争论，这些需要更进一步的研究来明确。
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