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2016-10-01 07:07 |
糖代谢异常和心血管疾病之间存在着密切的内在联系，二者互为高危人群。其原因主要是：糖尿病患者内皮功能、凝血功能、血小板活性以及代谢功能紊乱；合并糖尿病的患者比非糖尿病患者的心肌灌注差，导致死亡率升高。因此，对于该类心肌梗死患者如何选药是作为心内医生必备技能。
现将三种药物一一介绍。
比伐卢定
比伐卢定作为直接凝血酶抑制剂，具有抗血栓、减少血小板活性、抑制血小板和血栓聚集以及有效减少出血事件等作用，目前，其已广泛用于择期冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）、急性冠脉综合征以及ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation acute myocardia linfarction，STEMI）患者。
国外大型随机临床试验，如ACUITU、HORIZONS-AMI以及ISAR-REACT 4等表明，在急性心肌梗死患者PCI术中应用比伐卢定抗凝不亚于肝素+GPI，且在出血方面比伐卢定要优于后者。
但国内meta分析与上述国外随机临床试验进一步的糖尿病亚组研究结果并不一致，如HORIZONS-AMI试验认为比伐卢定可减少30d及1年的心源性死亡率，REPLACE-2试验则表示比伐卢定与肝素+GPI相比，30d结果除了能减少轻微出血，两组间无显著差异。方喜波等的研究也证实，在我国，糖尿病合并 STEMI患者应用比伐卢定，总体疗效不亚于肝素+替罗非班，且减少出血事件的发生（χ2=4.18，P<0.05 ）。 因此，比伐卢定在这类人群中的应用是安全有效的。
替罗非班
早前国外HIDEKI K研究证实，盐酸替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，该受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体，阻止纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，因而阻断血小板的交联及聚集，可抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集及延长健康受试者和冠心病患者的出血时间(BT)，这表明盐酸替罗非班可强效抑制血小板功能。
在国内多项临床研究中，该结论得以证实。三峡大学心血管研究所近期研究表明，服用替罗非班的患者冠脉血流心肌梗死溶栓 (TIMI)显著增高，血小板集聚率明显低于对照组，说明及时使用治疗剂量的替罗非班能够在很大程度上抑制术后冠状动脉远端新一轮的血栓形成，改善冠脉微血管的再灌注，这与卢雄等的研究结果一致。
卡维地洛
卡维地洛能改善血糖及血脂的代谢，降低空腹血糖及血浆甘油三酯水平；普通β受体阻断剂通过高甘油三酯减少骨骼肌血流量、胰岛素抵抗增强、血糖升高等影响糖脂代谢，卡维地洛通过α1受体阻断作用可使外周血管扩张，骨骼肌对糖摄取利用提高，从而降低血糖，使脂质氧化酶活性升高，增强脂蛋白酶水解甘油三酯作用。
卡维地洛具有非选择性β受体阻断、α1受体阻断所引起的血管扩张和抗氧化特性，可避免交感神经系统过度兴奋引起的不良反应，血管扩张作用可减少后负荷，增强β受体阻滞剂的早期耐受性，补偿β受体阻断剂引起早期心衰恶化的风险。有报道由于β1受体阻断作用降低心率，掩盖早期低血糖症状的作用。
总之，卡维地洛可有效改善血糖及血脂水平，降低心血管并发症发病率，有效改善预后。较少引发心律失常，不良反应较少。要提醒临床医师的是：在长期使用β受体阻滞剂后突然停药，可出现反跳现象，如高血压、心律失常、心绞痛恶化等容易发生意外，需注意防范。 |
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