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2016-12-25 06:12 |
百年老药阿司匹林从1899年开始应用到临床，是世界上使用最广 泛的解热、镇痛、抗炎药，尤其是作为抗血小板药物，至今仍被奉为经典。其口服常释剂型列入《国家基本药物目录》的解热镇痛、抗炎、抗风湿药和抗血小板药，为解热镇痛类非处方药。目前已成为治疗急性心肌梗死、心绞痛、脑梗死和心房颤动不可缺少的药物。但是作为长期服用的中老年人群，他们对于阿司匹林的作用机理和用药注意事项，特别是应该饭前还是饭后服用不慎了解。
“他汀”稳定斑块+“阿司匹林”抗血小板 经典组合 老年人往往合并有心、脑血管动脉粥样硬化，如果动脉粥样硬化斑块不稳定，斑块破裂，导致血小板激活、聚集，从而在局部形成血栓，会导致该动脉完全闭塞，引起该动脉供血器官组织缺血坏死（急性心肌梗死或急性脑梗死）。他汀类药物可稳定斑块，使斑块不破裂；抗血小板药物则使血小板不会聚集形成血栓，二者缺一不可，它们构成了心脑血管疾病治疗的基石。
阿司匹林能抑制血小板聚集的机制在于： 每天服用75~150毫克阿司匹林，可抑制环氧化酶的活性，抑制血栓素A2的生成，但不影响前列腺环素的合成。血栓素A2具有强烈导致血小板聚集和血管收缩的作用，而前列腺环素则有抑制血小板聚集和舒张血管的作用，所以 小剂量阿司匹林临床上用于预防心脑血管疾病。而大剂量阿司匹林会抑制前列腺环素的合成，带来相反的药用效果。
75 ~150毫克/日 抗血小板最佳剂量 大量的临床试验显示，对大部分患者（包括慢性稳定型或不稳定型心绞痛患者）来说，阿司匹林75 ~150毫克/日可有效降低发生急性心肌梗死的危险，使病死率降低25%。这一剂量也可降低一过性脑缺血发作患者脑卒中和死亡的发生率。
临床实践证明： 每天服用50毫克以上的阿司匹林，对血小板聚集的抑制作用才开始显现，而当剂量达到75毫克后血小板聚集就完全被抑制。如果患者服用更高剂量的阿司匹林，疗效不会进一步增加，而副作用的发生却大大增加。因此在预防治疗各种血栓性疾病中，患者应该使用最小的有效剂量，即长期应用75~150毫克/日，以达到最大疗效，而毒副作用则减至最小。
而欧美地区由于人种情况与我国不同，所需剂量稍大于我国。目前国内推荐阿司匹林的剂量为75~100毫克。 对那些仅有危险因素而没有心脑血管疾病的老年人而言，服用75毫克就够了，而那些已患过急性心肌梗死或脑梗死的患者应服用100毫克。方法为一次顿服，剂量太小或分几次服用，均不能达到治疗目的。
有少部分患者存在阿司匹林抵抗，即服用阿司匹林不能降低其血小板聚集率，则可以服用氯吡格雷或丹参等其他药物。当然，其他药物也可能存在抵抗现象，这是由基因决定的，是药物疗效的个体差异。
阿司匹林是目前唯一有明确证据并被指南强烈推荐用于心脑血管疾病一级预防和二级预防的抗血小板药物，且价格低廉，效价比极高，应该尽早、合理使用。 饭前服还是饭后服 选好时机
很多患者都知道，阿司匹林对胃黏膜有刺激作用，可引起消化道溃疡，甚至出血，也可导致脑出血，危及生命，不能随便用。然而，阿司匹林的说明书上用法用量一栏，有的写“饭前服用”，有的说“饭后服用”。特别是还出现了肠溶片，更让患者一头雾水。到底应该如何选择用药时机?
众多因素决定用药时机 阿司匹林主要有3种剂型，以片剂为例，有普通阿司匹林片、阿司匹林泡腾片和肠溶阿司匹林片，前两者是非肠溶制剂，在胃内溶解会刺激胃黏膜，只可短期在饭后服用，用于解热镇痛和抗炎。而阿司匹林泡腾片主要用于发热、疼痛及类风湿性关节炎等，放入温开水中溶解后服用。
为了减少阿司匹林对胃肠道的刺激，开发了肠溶制剂(肠溶片及肠溶胶囊)，在普通阿司匹林外包了一层抗酸的保护层，其在胃内酸性环境下几乎不溶解，而在肠道的碱性环境下溶解，可显著降低胃肠道副作用，是长期服用的最佳剂型。
阿司匹林普通制剂在胃内已开始吸收，在小肠上部可吸收大部分。肠溶片则在肠道释放、吸收，吸收速度慢。阿司匹林被吸收后在肝脏代谢，经肾脏排泄。
建议所有患者均在饭后服用阿司匹林 阿司匹林抑制前列腺素合成，削弱后者对胃黏膜的保护作用，导致胃更易受到传统危险因素(酸、酶、胆盐)的侵害，导致胃黏膜糜烂、溃疡、出血，甚至穿孔，以及胃食管反流病等并发症。为避免这种损害，建议作为解热镇痛、抗炎、抗风湿药而中、大剂量服用阿司匹林时，一定要选择在饭后服，以减少其对胃黏膜的损害。
理论上，肠溶阿司匹林宜于空腹服用，药品可迅速通过胃，进入肠道，释放后快速吸收、起效。但是，对肠溶阿司匹林的安全性理解不能绝对化，不是所有的肠溶阿司匹林都适合空腹服用。因为，肠溶剂型并非完全不在胃内酸性环境下溶解。（ 除了一些经过长期观察，质量稳定，几乎不在胃中溶解的产品，饭前还是饭后服用无影响，但饭前空腹服用，可避免食物的影响(食物可降低其吸收速率，但不影响吸收量)。）
中国药典规定，肠溶片要做释放度测定，在模拟胃酸环境下释放度小于10％即符合肠溶标准。囿于不同厂家的制剂工艺、水平，有些肠溶阿司匹林产品在胃内的溶解度可接近10％，即使是少量的溶解仍然会产生一定的胃刺激症状。 因此，作为抗血小板药的肠溶阿司匹林制剂，为了减少对胃的刺激，也建议患者在晚饭后顿服。
夜间睡眠时血压低，血流缓慢，加上不补充饮水，每天的18～24时又是人体新血小板生成的主要时段，血液黏度高，容易形成血栓。清晨交感神经兴奋性逐渐升高，血压短期快速升高，6～11时冠状动脉血流明显减少，心肌缺血、血小板聚集倾向增加，因此，心脑血管事件高发时段为凌晨到上午10时(此阶段又称魔鬼时间)。由于相对于普通片，肠溶阿司匹林片的吸收要延迟3～6小时。
因此，有轻、中度高血压而同时服用阿司匹林预防心血管事件者，晚餐后30～60分钟是服用肠溶阿司匹林的最佳时间，饱腹服用既可减少对胃的刺激和协同降压(对于轻度高血压患者，晚间服用小剂量阿司匹林有轻度的降压效果，上午服用就无降压作用)，又有利于抑制新生血小板的聚集倾向。此外，肠溶阿司匹林必须整片(胶囊)吞服，不得碾碎或溶解后服用。 阿司匹林使用注意事项 1. 过敏反应。特异体质者服用此药后可引起皮疹、血管神经性水肿及哮喘等过敏反应。哮喘大多严重而持久，可伴有荨麻疹或喉头水肿，用皮质激素有效，但常规抗休克药肾上腺素的疗效不佳。
2. 胃黏膜糜烂、出血及溃疡等。前列腺素对于维护胃黏膜功能具有一定的作用，而阿司匹林阻止前列腺素的合成，使胃黏膜上皮脱落增加并超过更新速度，加重溃疡的程度，使胃黏液减少，溃疡病患者应慎用或不用。 饮酒后不宜用阿司匹林，因为能加剧胃黏膜屏障损伤，从而导致胃出血。
3.孕妇慎用。
4. 高尿酸血症。阿司匹林可影响其他排尿酸药的作用，小剂量时可能引起尿酸滞留。
5. 长期使用阿司匹林可发生 间质性肾炎、肾乳头坏死、肾功能减退等。
6. 阿司匹林可以分泌到乳汁，故哺乳母亲长期大剂量用药时有可能 对婴儿产生不良反应。
7. 有 出血体质的患者不宜用阿司匹林。
8. 较少见不良反应有 肝损害、造血功能障碍，偶可引起溶血。
9. 不宜与某些药同用，如与维生素B1同服，会加重胃肠道反应；与抗凝药双香豆素合用，易致出血；与降糖药D860同用，易致低血糖反应；与肾上腺皮质激素合用，易诱发溃疡；与甲氨蝶呤同用，可增强其毒性；与速尿同用，容易造成水杨酸中毒。
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