| wcg112233 |
2016-12-27 06:08 |
房颤时心房跳动频率可高达350-600次/分，节律紊乱，表现为不协调乱颤，心房丧失了正常的收缩功能，无力将血液正常泵出。部分血液在心房中处于半停滞状态，易形成血栓，特别是左心耳静脉样血栓。
可怕的是，血栓不知道哪天会从心房脱落，沿着动脉跑到大脑中形成脑栓塞（脑卒中），可致偏瘫甚至死亡。不少房颤患者并无明显临床症状，但这并不意味着其栓塞风险较低。
房颤抗栓目的在于减少卒中发生，同时将可能增加的出血发生率控制在可接受范围内。针对房颤的抗凝药包括传统药物华法林和NOACs（新型口服抗凝药），后者包括直接凝血酶抑制剂达比加群，以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。
华法林被认为是临床中的抗凝老将，然而，据报道，在亚洲人群中，颅内出血是房颤患者应用华法林的严重并发症。所谓长江后浪推前浪，研究表明新型口服抗凝药达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班对房颤患者的卒中预防效果不劣于甚至优于华法林，大出血事件也并不多于华法林，甚至可减少颅内出血达50%。
不过老将和“后浪”均是抗凝界的武林高手，各显神通，各有千秋，然而尺有所长，寸有所短。那么我们来见识一下：
一、维生素K拮抗剂
抗凝机制：可通过竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶拮抗维生素K，抑制维生素K在肝脏细胞合成凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，X，发挥抗凝作用，但其对已活化的凝血因子无影响。
代表药物：华法林
优点：口服吸收率高、价格便宜且作用持久。
缺点：起效慢（口服后需2～7天才能出现抗凝活性），难以应急、作用过于持久（停药后作用可维持2～5天）、不易控制（抗凝治疗窗窄，与多种药物或食物相互作用，影响疗效）、在体外无抗凝血作用。
二、新型口服抗凝药
哪些房颤患者适合服用NOACs？
至少合并一条下述卒中危险因素的房颤患者：心衰、高血压、年龄≥65岁、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、血管疾病（下肢动脉阻塞和/或心脏病发作）和女性。
1、直接凝血酶拮抗剂
抗凝机制：抑制直接凝血酶（因子Ⅱa）
代表药物：达比加群
优点：不需常规血液监测，总体出血事件率显著低于华法林，可降低非瓣膜性房颤患者缺血性卒中和出血性卒中的发生风险。
2、凝血X因子抑制剂
抗凝机制：高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子及凝血酶原活性，阻断凝血酶生成的瀑布样放大效应，更高效安全地抑制血栓形成。
代表药物之一：利伐沙班
优点：血浆半衰期长，极少引起出血，对多数患者无需监测，必要时可监测抗Xa因子活性。药代及药效动力学不受年龄、性别、体重、药物和食物的影响，剂量相对固定。
代表药物之二：阿哌沙班
阿哌沙班是三种新型抗凝剂中唯一一种在重大出血事件和全因死亡率方面均表现出了显著优势的药物。研究表明，对不能耐受华法林治疗且有高危因素的房颤患者，阿哌沙班较阿司匹林能更有效地降低脑卒中和全身栓塞风险，且未增加大出血的风险，但一旦出血，无特异性拮抗剂。
总的说来，NOACs较适合出血风险有限、肾功能良好、能接受较高药费和难以维持稳定饮食习惯的患者，以及虽依从性良好、但华法林血药浓度不稳定的患者。此外，认为监测INR很麻烦的患者。
NOACs推荐榜
卒中病史：利伐沙班、阿哌沙班
胃肠道出血病史：阿哌沙班
缺血性卒中风险高而出血风险低：达比加群酯150 mg
出血风险高：达比加群酯110 mg或阿哌沙班
合并冠心病或心梗、急性冠脉综合征病史：利伐沙班
合并肾功能不全患者：阿哌沙班或利伐沙班，不建议选择达比加群酯
依从性较差：利伐沙班
长江后浪推前浪，抗凝老药物将死在沙滩上？
实际上，并不是，有些情况下NOACs是不适用的：房颤伴有瓣膜病、接受机械瓣膜置入，严重肾功能不全的患者（尤其Ⅹa因子拮抗剂需经肾代谢，在肾小球滤过率（eGFR）>60 ml/min问题不大，当eGFR30~60 ml/min时需谨慎使用）。
那么，华法林可用于治疗这些高危患者吗？
目前已有的数据提示可应用，但仍然存在一定争议。数据表明正接受血液透析的终末期肾病患者，华法林可能会引起更多的出血事件，抗凝治疗需更严格控制治疗时间窗（TTR）。当TTR≥75%，栓塞和出血风险均可降低。另外，华法林在腹膜透析的慢性肾功能不全患者中疗效显著。在临床使用上最佳选择或是控制华法林的给药。 |
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