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2017-01-10 20:34 |
心力衰竭（心衰）是大多数心血管疾病进展的终末阶段，也是患者死亡的重要原因。半个世纪以来，随着对心衰病理生理机制认识的不断深入，心衰的治疗也获得长足进步，从旨在纠正心衰的血流动力学紊乱转变为逆转衰竭心脏心肌重构，改善远期预后的修复性策略。当代心衰治疗目标除了改善临床症状、提高生活质量外，更注重降低患者的死亡率和再住院率，主要采用神经内分泌抑制剂和降低心率的药物。
强心利尿扩血管仅可缓解症状
20世纪50年代，基于心衰心肌收缩力降低和液体潴留的临床表现，采用洋地黄类药物增强心肌收缩力和利尿剂减轻容量负荷，成为主流的治疗策略。60年代末出现的血管扩张剂可通过降低心脏前、后负荷，并增加心输出量，从而形成了“强心、利尿、扩血管”的传统治疗方案。
噻嗪类利尿剂和襻利尿剂的出现使慢性心衰的治疗效果有了明显改观，作为唯一可以减少液体潴留和消除水肿的药物广受重视，虽并无降低死亡率的证据，但仍被公认为心衰的基本治疗药物。但对口服磷酸二酯酶抑制剂米力农和β受体激动剂异布帕胺等正性肌力药物长期使用的临床研究发现，这类药物虽短期内可改善患者的血流动力学状态，却显著增加远期死亡率的风险。血管扩张剂如短效二氢吡啶类钙拮抗剂等也不能降低心衰的病死率，反因激活神经内分泌系统和交感衶经系统而加重心肌重构。因此，强心和扩血管不适用于慢性心衰的长期应用，仅在急性心衰包括慢性心衰急性失代偿患者，或部分难治性终末期心衰患者中仍可短期使用，以缓解症状。
神经内分泌抑制可改善预后
上世纪80年代后，心衰病理生理机制研究有了突破，证实神经内分泌系统中的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的过度激活是心肌重构的主因，后者为心衰发生发展的基本机制，心衰进入了生物学治疗的新纪元。
RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗心衰的临床试验相继获得成功，可有效降低心衰患者的死亡率20%~30%，还首次证实可延缓心衰病程的进展。不过，长期应用ACEI或ARB，治疗效果可逐渐减弱，出现“醛固酮逃逸”现象，醛固酮对心肌重构和心衰进展均有不利影响，这是加用醛固酮拮抗剂的主要原因。临床研究还证实醛固酮拮抗剂也能降低心衰患者的死亡风险，尤其可降低心脏性猝死的发生率。
长期持续性交感神经系统的过度激活也是促进心肌重构和心衰的重要因素。90年代中后期，多个大样本临床试验证实了β受体阻滞剂通过抑制交感神经系统，可在利尿剂和ACEI治疗的基础上进一步使心衰死亡率降低约35%，其与ACEI（或ARB)和醛固酮拮抗剂共同构成慢性心衰标准治疗的“金三角”方案，为2014年中国心衰诊治指南积极推荐。
控制心率是治疗新靶标
“金三角”加利尿剂的治疗方案是有效的，与20多年前相比，已使心衰病死率降低50%~80%，但仍高于其他心血管疾病，大体上与常见的恶性肿瘤如乳腺癌、大肠癌等相仿。心衰的治疗需要有新的药物和新突破。
业已证实，在同样治疗下静息心率增快的心衰患者死亡率更高。还证实降低心衰患者的心率可以显著减少心血管死亡和再次因心衰住院的风险。心率控制已成为慢性心衰治疗的新靶标。2015年4月批准在我国上市的伊伐布雷定正是一种可以有效降低窦性心率的新药，为心衰患者的心率控制提供了新的解决方案，是最近10年心衰药物治疗的最重大进展之一。
β受体阻滞剂因其药理学上具有负性肌力作用，有诱发和加重心衰的风险，应以小剂量起始，缓慢递增剂量，要达到目标剂量和使心率降至55~60次/分，往往很困难，且需很长时间（3~6个月）。心衰患者β受体阻滞剂应用后心率仍超过70次/分，或禁忌应用或不能耐受，此时均可以使用伊伐布雷定。伊伐布雷定与β受体阻滞剂早期联用可更有效更快地减慢心率，更好地降低早期心衰病死率。该药在降低窦性心率的同时，不影响血压和心肌收缩力，还可增加心脏每搏输出量，这些不同于β受体阻滞剂的优点，使之更适用于血压偏低、症状更明显和心率较快而需要尽快予以控制的心衰患者。
新药有效证据尚欠充分
具有双重作用靶点，既阻断RAAS又可增加体内B型利钠肽水平的新药LCZ696，降低心血管死亡率的疗效几乎较依那普利增加一倍，未来有可能取代ACEI。此外，有证据显示，衰竭心肌细胞的能量代谢紊乱促进了心肌重构和心衰的进展。代谢调节药物如曲美他嗪、左卡尼汀等有可能发挥有益的治疗作用。中药如芪苈强心胶囊的初步研究也显示可能有效。但这些药物有效的证据尚欠充分，还需做更多的研究。
心衰的治疗仍是临床难题，但心衰的预防是有可能的。要积极治疗各种基础心血管疾病，防治各种心血管危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖和代谢综合征等，这些危险因素同样也是未来发生心衰的危险因素。
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