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2017-02-01 07:09 |
心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心悸时心率可快可慢，也可有心律不齐。但心悸不能完全与心脏病等同，今天我们就谈谈心悸的临床思维。
一 临床思维的必要前提
(一)病史询问要点
1、有无器质性心脏病史 如冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎、心肌病、先天性心脏病等。
2、有无服药史 有些药物有致心律失常作用，如硝苯地平可致心率加快，洋地黄中毒可引起各种心律失常等。
3、有无心律失常史 过早搏动、心房颤动、阵发性心动过速常伴有心悸；心动过速和过缓均可引起心悸。
4、有无循环系统以外的疾病 如甲状腺功能亢进、各种原因的贫血、急性失血、发热及嗜铬细胞瘤等均可引起心动过速，产生心悸。
5、有无神经官能症或自主神经功能紊乱史 心脏神经官能症者除心悸外，可伴有循环系统以外神经衰弱的症状；β肾上腺素能受体功能亢进由自主神经功能紊乱引起。
6、有无过度吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡史。烟 碱、乙醇和咖啡等均可增强心肌收缩力及加快心率或引起早搏，产生心悸。
7、伴随症状
(1)伴心前区痛：见于冠心病，如心绞痛、心肌梗死；心肌炎、心包炎：也可见于心脏神经官能症。
(2)伴发热： 见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。
(3)伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。
(4)伴贫血：见于各种原因引起的急性失血，此时常有出汗、脉搏细弱、血压下降或休克。慢性贫血者心悸多在劳累后明显。
(5)伴消瘦及食欲亢进：可见于甲状腺功能亢进。
(6)伴阵发性高血压：见于嗜铬细胞瘤。
(二) 体格检查重点
1、口唇及球结膜 有无苍白或发绀，见于贫血或先天性心脏病。
2、面部 有无二尖瓣面容(见于风湿性心脏病)，有无突眼(见于甲亢)。
3、颈部 有无颈静脉怒张或颈动脉搏动增强。前者见于右心衰竭、心包填塞，后者见于主动脉瓣关闭不全。甲状腺有无肿大，有无血管杂音。
4、心脏 有无增大，有无杂音，心音有无异常，有无附加音，心率有无过速或过缓，心律是否整齐，有无早搏或心房颤动。
5、腹部 有无肝肿大、腹水、脾肿大。右心衰竭可出现肝肿大，并有肝颈静脉回流征阳性。心源性肝硬化者可出现肝硬化体征。
6、下肢 有无浮肿。右心衰竭者可有体循环瘀血，下肢浮肿。
7、上肢血管 有无水冲脉。主动脉瓣关闭不全者脉压差增大，可出现水冲脉。
8、血压及体温 有无增高或降低，应排除高血压。有无发热。
(三)实验室及辅助检查
1、必须要做的检查
心电图，了解有无心律失常、房室肥大等异常改变。
2、应选择做的检查
血、尿常规及抗“O”、血沉、血培养、24小时尿儿茶酚胺与香草苦杏仁酸(VMA)测定。动态心电图(Holter)、超声心动图、胸透或胸片、病毒中和抗体及肠道病毒RNA检查、甲状腺吸“I”率测定及T3、T4测定。
二 思维程序
第一步 是否为心律失常
常表现为三种形式：
①过早搏动最为常见，频繁的过早搏动应与心房颤动相鉴别。
②心动过速，如阵发性室上性心动过速、室性心动过速及窦性心动过速。
③心动过缓，如窦性心动过缓、房室传导阻滞。通过心电图检查可以明确。
第二步 有无引起心脏收缩力增强的原因
如剧烈活动或精神紧张、吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡，应用某些对心脏有兴奋作用的药物，如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄素、舒喘灵、阿托品、甲状腺素等。
第三步 有无器质性心脏病
主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全及先天性心脏病，如动脉导管未闭、室间隔缺损等均可导致左室肥厚和扩张，产生心悸。
第四步 有无引起心悸的全身性疾病
常见的有贫血、发热、甲状腺功能亢进。
第五步若排除上述原因，应考虑自主神经功能紊乱所致，但有时可与器质性心脏病合并存在。疑有β受体功能亢进者可做普萘洛尔试验。
第六步 如何处理
心律失常引起者，应根据心律失常性质给予相应处理。自主神经功能紊乱引起者，可试用β受体阻滞剂或镇静剂。器质性心脏病引起者，应同时给予基础心脏病治疗。全身性疾病引起者，则应以治疗全身性疾病为主。 |
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