| wcg112233 | 2017-02-25 09:54 |
|
心律失常是临床常见的心血管疾病。虽多数是良性，但少数严重的心律失常突然发生，救治成功率低，是心脏性猝死最主要原因。当然，并不是所有的心律失常均需治疗。通常根据病情严重程度、心脏结构和功能，以及不适症状进行综合性评估。 临床上治疗心律失常的方法包括非药物和药物。非药物如心脏电复律、经导管射频消融术、人工心脏起搏、外科手术等，其中最主要的是抗心律失常药物。临床医生需对各种抗心律失常药的作用特点，适应证、禁忌证等了然于心，才能在工作中游刃有余。 抗心律失常用药分类 抗心律失常药（AAD）通常采用Vaughan Williams分类法，根据电生理机制将AAD 分为钠通道阻滞剂(I类)、β受体阻滞剂(II类)、钾通道阻滞剂(III类)和钙通道阻滞剂(IV类)。 其中Ⅰ类药为钠通道阻滞药，分为A、B、C三个亚类： ①ⅠA类：适度阻滞钠通道，如奎尼丁等药； ②ⅠB类：轻度阻滞钠通道，如利多卡因等； ③ⅠC类：明显阻滞钠通道，如氟卡尼等。 IA 类AAD  奎尼丁 适应证：主要用于房颤和房扑复率后窦性的维持和危及生命的室性心律失常，对新近发生的房颤复律成功率为70% ~80%。 副作用：尖端扭转型室速，严重的胃肠道反应、低血压、超敏反应(如发热、皮疹、恶液质）等。 普鲁卡因胺 适应证：主要用于临床上急性心律失常: 1.终止诊断不明的宽QRS心动过速。 2.终止预激性宽QRS、心动过速、预激伴房颤、逆向型房室折返性心动过速等。 3.判断并终止室上速伴室内差异性传导。 副作用：有低血压的风险，尤其心功能不全患者，低血压风险更高，故应用普鲁卡因胺期间需监测血压。发热、皮疹、粒细胞缺乏症、系统性红斑狼疮等不良反应多见。目前普鲁卡因胺已很少应用于临床。 IB 类AAD  利多卡因 特点：窄谱，仅对室性心律失常有效。无胺碘酮制剂时或在胺碘酮疗效不佳时加用利多卡因。对获得性长QT 综合征并发的多形性持续性室速，静注硫酸镁无效，可考虑加用利多卡因。 注意事项：在用药过程中应密切观察有无意识模糊、血压降低及心脏停搏等。 指南：2012 年欧洲心脏病学会（ESC) 及2013 年美国心脏病学会(ACC) 及美国心脏协会(AHA) ST 段抬高心肌梗死治疗指南中室性心律失常的救治均不再推荐利多卡因。 IC 类AAD  普罗帕酮 适应证：预防或治疗室性或室上性异位搏动，室性或室上性心动过速，预激综合征，电转复律后室颤发作等，对冠心病、高血压引起的心律失常疗效较好 。 注意事项：冠心病和心衰病人慎用，但相关证据不足，需进一步证实。严重心衰，严重心动过缓及传导阻滞，低血压者禁用。 指南：2010 年ESC指南已将普罗帕酮作为房颤转律的推荐，负荷剂量600mg。 II类AAD 代表药物：美多心安、艾司洛尔 指南：2004 年ESC 专家一致指出：β受体阻滞剂为快速性心律失常的基础用药。疗效肯定，不良反应小，2006 年ACC/ AHA/ESC 房颤治疗指南中β受体阻滞剂被列为控制房颤心室率的II类推荐药物。 Ⅲ类AAD  胺碘酮 特点：具有扩张血管、减慢心率的作用，是唯一不增加死亡率的抗心律失常药，大剂量控制，小剂量维持。 副作用：颇多，主要是低血压（主要与注射过快有关），心动过缓，QT延长，尖端扭转性室速，便秘等。 禁用：甲状腺功能异常或既往史者；碘过敏者；妊娠、哺乳；II或III度AVB，双束支传导阻滞。 注意事项： 1.监测血压 2.监测甲状腺功能； 3.监测肝功能； 3.警惕肺毒性，用药前，用药后半年行胸片检查； 4.眼科检查：角膜微粒沉着，皮肤色素沉着等； 5.心电图监测：用药前注意监测Q-T间期变化； 索他洛尔 对无器质性心脏病的房，索他洛尔是维持窦律的一线药物，尤其适用于合并冠心病的房颤患者，可有效降低心室率，减轻房颤发作时症状。 伊布利特 抑制Ikr和激活慢钠内流，是当前转复房颤、房扑最有效的药物。 适应证：转复持续性房扑、房颤，其中对房扑的有效率高于房颤。 多非利特 抑制Ikr，可明显延长QT 间期和QTc，对心功能无抑制作用。 适应证：房扑、房颤的转复和预防，疗效高于索他洛尔、普罗帕酮等。静注多非利特疗效优于胺碘酮，但可诱发尖端扭转型室速。 决奈达隆 减慢房室结传导，延长房室结不应期，延长QT间期，可能增加晚期心衰或近期失代偿性心衰患者的心源性病死率。 指南：2011 年ACC、AHA 仅在孤立性房颤或轻度心脏结构异常和冠心病的房颤患者推荐决奈达隆为一线治疗。 Ⅳ类AAD Ⅳ类药物阻滞钙通道：  维拉帕米 维拉帕米静脉注射为目前治疗阵发性室上速的首选方法，尤其是窦性及房室交界区心动过速，对室上性心律失常兼高血压或心绞痛的患者特别适宜。 伴病窦综合征、低血压、重度房室传导阻滞、严重心衰患者禁用。 其他类型AAD ATP 一般仅用于室上速急性发作的终止，对房室结、窦房结均有较强抑制作用，治疗室上速效果最好，复律事件最短。 不良反应：面部潮红，全身不适、气短，恶心，心动过缓，传导阻滞等。 洋地黄类 代表药物：毛花苷C、地高辛 适应证：可终止室上速或控制快速房颤的心室率，主要用于控制房颤时的心室率。不足之处为起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。 注意事项：需注意调整地高辛剂量，避免洋地黄中毒。 |
|