| wcg112233 |
2017-03-29 07:59 |
ICU 病房中发生的心力衰竭以急性心衰和慢性心衰急性发作最为常见，急性心衰又以急性左心衰更为常见。
心衰病人输液主要是为了从静脉内不断给药，以达到纠正心衰，抗心律失常之目的。
然而，急性心衰多以急性肺水肿、心源性休克为主要临床表现，对补液的要求就更加苛刻：
因为，过度补液会加重肺水肿，补液量不足则引起组织氧合障碍，进而引起肾血管收缩（保障重要脏器灌注）从而导致肾功能损伤。
那么，心衰患者补液时需要注意哪些问题呢？
液体的选择心衰患者，忌多忌快
静脉滴注的液体大都是糖、盐、低分子物质和胶体溶液等，而这些液体对血容量的影响却是不同的。
晶体液
葡萄糖对血容量的影响不大，不会增加血容。
生理盐水则可明显增加血容量，且心衰患者的潴钠能力明显增强，故心衰病人应控制生理盐水的摄入。
一般限制钠摄入每日少于 2 g，按输注生理盐水计算：
100 mlNS 含有 0.9 g×[23/（23+35.5）]= 0.35 g 钠。
则每日 2 g 钠相当于（2/0.35）×100 = 570 ml 的生理盐水注射液。
必要时需要根据血气分析提示的血钠水平，动态控制钠的摄入量，以维持电解质平衡。
胶体液
胶体液输入后可增加血液的渗透压，使组织间隙的液体或组织液进入血管，也会间接增加血容量。
如果输注白蛋白，可采用「蛋白后利尿」的方法脱水，如输注白蛋白后静推 20 mg 呋塞米注射液。
因此，心衰病人在滴注盐水、低分子溶液或胶体溶液时更应注意，忌多忌快，以免增加血容量，加重心衰。
一般情况下，心衰病人的液体输注需控制在每分钟 20 滴以内。
出入量的管理水肿还需负平衡
有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。
而「凡事均有度」过度利尿则会导致血容量不足引起低血压，进而代偿性心跳加快引起或加重心律失常。
因此必须每日观察和记录出入量，做好出入量管理：
出入量平衡 = 24 小时的入量-24 小时的出量
若为负值则为负平衡，正值则为正平衡。
对于急性心衰伴有肺淤血、体循环淤血及水肿明显的患者，在无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）的前提下，
正常人体每日所需总量为 2000~2500 ml，心衰病人 24 h 摄入液体量一般宜在 1500 ml 以内。
这样，保持 24 h 出入量负平衡约 500 ml，而严重肺水肿得病人负平衡为 1000~2000 ml。
具体程度还需依据临床和床旁 X 线胸片所示肺水肿的程度而定：
间质性肺水肿应负 500~1000 ml；
肺泡性肺水肿应负 1000~1500 ml；
极重度肺泡性肺水肿（大白肺）时 24 小时负平衡 1500~2000 ml 也不为过，甚至可达 3000~5000 mL/d。
3~5d 后，如肺淤血、水肿明显减退，应逐渐减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
出入量负平衡期间应注意防止发生低血容量、低血钾（袢利尿剂的使用）和低血钠等。
液体量的监测长成补液高手
有条件的话，推荐采用 PICCO 补液技术：利用此技术指导补液量尤其适用于需要补液却合并心功能不全的患者，可避免盲目补液从而缩短病程。
唯一美中不足的是费用较高，不过，没有 PICCO 也不用着急，以下指标也可以来相助：
直接观测
直观地观察患者水肿情况，如有无球结膜水肿、双下肢有无水肿等。
中心静脉压（CVP）
中心静脉压（CVP）CVP 是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。
CVP 的正常值为 5-12 cmH2O。
CVP 偏高，补液治疗前，首先需改善心功能，根据 CVP 调整补液速度。
需要注意的是 CVP 不能单从数值上进行判断，还需要看其动态的发展，从而做出判断。
PCWP
即肺毛细血管楔压，正常范围 6-15 mmHg。
PCWP 增高，而 CVP 即使正常时，也应避免输液过多，以免加重肺水肿，并应考虑降低肺循环阻力。
PCWP 低于正常值时，则反映血容量不足，比 CVP 的灵敏度高。
CI
即心指数，等于（心率×每搏输出量）/体表面积。
代表每平方米体表面积的每分输出量，非连续指标，正常范围 3~5，降低时提示心功能较差。
利尿剂的应用速尿托拉是首选
强效袢利尿剂可大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，从而缓解肺淤血，缓解急性左心衰的症状。
呋塞米（速尿）
呋塞米（速尿）、托拉塞米静脉应用列为首选。
呋塞米，先静脉注射 20-40 mg，继以 5-40 mg/h 维持，总剂量在起初 6 h 不超过 80 mg，起初 24 h 不超过 200 mg。
或托拉塞米注射液 10-20 mg 缓慢静脉注射。
其他利尿剂
噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（螺内酯）等仅作为袢利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。
一般在利用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，可加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：
氢氯噻嗪 25-50 mg，bid，或螺内酯 20-40 mg/d。
临床研究表明，利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。
利尿剂的应用过程中应监测尿量，并根据尿量和症状的改善情况调整剂量；另外，需要监测电解质水平，维持水电解质平衡。 |
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