| 天人地 |
2017-04-05 07:20 |
历经近5年的医改试点，北京医药分开综合改革实施方案终于出台。长期以来的以药补医机制，导致医疗机构为逐利产生多用药、用贵药等扭曲医疗服务行为，带来加重医保基金与患者支出负担、弱化公立医院公益性等一系列问题。医改后，北京将调整数百项医疗服务项目价格、取消药品加成、设立医事服务费等，通过这些方式，患者的就医负担是否会下降？昨日，新京报记者采访了北京市卫计委、发改委等部门相关负责人。
1 为何会设立医事服务费
有利于推进分级诊疗，体现医务人员技术劳动价值
患者今后就诊，将不用再缴纳挂号费与诊疗费，取而代之的是缴纳医事服务费。
北京市卫计委新闻发言人介绍，医事服务费”的提法可追溯到5年以前，为北京首创。2012年以来已在市属的友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院和积水潭医院5家三级医院和延庆、密云两个区的6家医院进行医改试点，取消药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费。
为何会设立医事服务费？目的是实现医疗机构补偿机制的转换，有利于推进分级诊疗，有利于体现医务人员的技术劳动价值。
像三级医院的医事服务费，普通医师50元、副主任医师60元、主任医师80元、知名专家100元，医保定额支付40元每人次。在二级、一级医疗机构，个人支付金额更低。这意味着，患者在知名专家处就诊，会支付相应较高的医事服务费，部分患者会被合理分流。
市卫计委提供的数据显示，去年北京门急诊量达2.49亿，其中相当一部分为慢病患者，在北京市属三级综合医院中，有3至5成患者门诊挂号仅为取药。
有些慢病患者到三级医院挂专家号只为取药，造成了专家资源浪费。设立医事服务费后，由于在三级医院知名专家处就诊时个人支出会提升，常见病患者很可能会分流至普通医生、甚至基层医疗机构，能让专家有更多的时间和精力进行科研带教，更多接诊疑难杂症患者，有助于实现分级诊疗。
2 为什么要改革医疗服务价格
大型设备检查费用偏高，技术劳务服务价格偏低
在现行的医疗服务项目价格中，存在着大型设备检查、化验检验等硬物耗项目价格偏高，而医务人员技术劳务等软服务项目价格偏低的问题。数据显示，2015年全市医疗机构医疗服务项目收入中，检查、化验和卫生材料收入占到66%，而诊查、手术、治疗、护理等与医务人员诊疗服务质量密切相关的项目收入仅占34%。因此，改革的重点是降低以物耗为主的服务项目价格，提高与医务人员技术劳务付出密切相关的服务价格，以充分体现医务人员的技术劳务价值，调动医务人员提高医疗服务水平的积极性，更好地为患者服务。另外，此次调整比价将有助于引导医疗资源合理配置。目前，医疗服务价格比价关系的不合理，一定程度上导致医疗机构更倾向于多开展和配置有盈利的项目。
根据相关部门的项目成本核算，目前北京75%的服务项目价格低于成本，因此现行的价格体系对医疗资源的合理配置带来不利的影响。北京三甲医院普遍存在着大门诊、小住院的现象，与三级医疗重在保障疑难危重症就医的定位不匹配；同时医院护士、护理人员配置普遍不足，而药品用量大，检查多，这与长期以来床位费、护理费、手术费等与服务密切相关项目价格长期低于服务成本有密切的关系。因此，在此次价格改革方案设计中，重在调整不同医疗服务项目间价格的比价关系，缩小不同服务项目成本回收率上的差异，以引导医疗资源的均衡配置，促进医疗服务水平的提升。
3 医疗价格调整看病会变贵吗
患者总体费用负担没有增加，但个体会有差异
此次价格改革对公众费用负担影响多大？根据测算，通过“一升两降”的结构调整，全市医疗费用总量保持基本平衡，患者总体费用负担没有增加。但就患者个体而言，因每位患者在就诊疾病、治疗方案、治疗周期等方面存在个性差异，会有不同影响。比如，对于一次诊疗过程以药物治疗为主，或较多涉及CT、核磁检查的患者，其就医费用一般会有所下降；若诊疗过程中以技术劳务治疗项目为主，则患者诊疗费用会有一定增加。
根据测算，门诊患者医疗费用总体有所下降，住院患者医疗费用略有上涨。卫生部门对405个病种的静态测算显示，改革后，门诊患者次均费用平均降幅为5.11%，住院患者例均费用平均涨幅为2.53%。
就常见病、慢性病患者费用变化方面，门诊常见病、慢性病患者（如糖尿病、高血压、肺炎、胃炎等），改革后门诊次均医疗费用从602.44元，下降到560.30元，降低42.14元，平均降幅7%，高于门诊患者次均费用降幅；住院常见病、慢性病患者（如老年性白内障、心绞痛、脑梗死、类风湿等），改革后住院例均医疗费用由24296.24元上涨到24432.98元，增幅0.56%，低于住院患者例均费用涨幅。
市发改委表示，通过降低药品耗材费用、取消药品加成、降低大型设备检查等措施，腾移空间，用于提高技术劳务性 服务价格，同时配套医保、医疗救助以及综合监管等政策，控制医疗费用的不合理增长，确保医院可持续、医保可承受、患者费用负担水平总体不增加。
4 新增项目内涵对患者有何用
方便患者了解医疗服务应包含的流程和内容
在此次价格项目规范调整方案中，首次对每一个医疗服务价格项目增加了“项目内涵”。即对每一项的操作过程和提供的技术服务进行了清晰、详细的描述，使医疗服务变得通俗、透明，方便患者了解自己所接受的医疗服务应该包含的流程和内容。
例如特级护理项目，规范后项目内涵明确了适用于特级护理的对象，是病情危重、重症监护、复杂或大手术后，严重外伤和大面积烧伤，使用呼吸机辅助呼吸，实施连续性肾脏替代治疗，及其他生命体征不稳定患者。
同时该项目内涵还明确了护理内容，即严密观察患者病情变化和生命体征的改变，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，根据医嘱正确实施治疗，用药，准确测量24小时出入量，正确实施口腔护理，压疮预防和护理，管路护理等措施，实施安全措施，保持患者的舒适和功能体位，实施床旁交接班，完成健康教育及心理护理，书写特护记录。此外，还明确了特级护理含术前备皮，这样，术前备皮就不能在项目外另行收费了。
市发改委表示，“项目内涵”中所列内容为项目价格已包含的内容，不得再单独收费。使用“不含”表达的内容为项目价格中未包含的内容，可以按照相关规定单独收费。例如“普通医师出诊费”中“不含相关检验与医技检查”，则出诊医师对患者提供相关检验、医技检查等服务时，可按照相关规定单独向患者收取检验和医技检查费用。
5 取消药品加成开药有变化吗
医生用药行为更趋合理，有助于消除大处方问题
医药分开改革后，北京市所有公立医院将取消药品加成，医疗机构靠药品加成获得收入的状况将改变。为何要取消药品加成？有专家表示，取消药品加成，可以更多地体现公立医院的公益性，加大政府的投入，有助于消除可能存在的大处方问题，也能逐步改变医疗机构靠药品加成来获得经济收入的行为。
2012年起，北京市属的友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院和积水潭医院等5家三级医院试点取消药品加成，北京市卫计委提供的对5家试点医院长达4年的跟踪评估显示，医生用药行为更趋合理，药占比下降，患者就诊（门诊/住院）药费负担，呈现较为明显的环比下降趋势。
药品加成始于上世纪50年代，目的是弥补公立医院收入不足，维持正常的运行和发展。迄今为止，医院收入主要分为三部分，包括财政补贴、医疗服务收费与药品加成。药品加成取消后，医院的收入来源由“三个渠道”缩减为“两个渠道”。
医院的运营需要巨大成本，减少了药品加成收入后，医院如何维持收支平衡？高小俊告诉记者，此次医改中，北京公立医院将设立医事服务费，患者在不同的医疗机构就诊，将支付不同的医事服务费。根据测算，医疗机构总体收入能够平移，再加上调整规范医疗服务价格，加强医院成本核算，医疗机构运行可以平稳可控。
6 短缺药品供应平台如何保障
建立15个监测站点；不设最低参考价
参与医改的医疗机构在市级采购平台统一采购药品后，短缺药品供应如何保障？
市卫计委相关负责人介绍，采购过程中，针对临床救治必须且不可替代的低价短缺药品，实行直接挂网采购，只对其药品上市合法性的材料予以审核公示，不再对其价格设置全国最低参考价，且供应价格可根据市场供求关系变化随时调整，缓解供应紧张的问题。
如临床由于价格太低造成缺货的维生素B12注射液，虽然从0.21元/支涨到1.3元/支，仍属于低价药品范围，“对此类产品，我们通过市场机制鼓励企业积极供货，避免低价药退市风险的同时，也将协同价格部门对涨价药品开展进一步跟踪调查”。
在日常药品采购中，对于临床必需但市场短缺的药品，挑选了具有代表性的综合医院、专科医院等建立了15个短缺药品监测站点，实时收集药品短缺情况。
市食品药品监管、卫生计生、发展改革、经济信息委等部门建立协作机制，一方面建立短缺药品储备制度，另一方面协调北京具有合法资质的企业排产以满足临床需求，如前期心脏手术必需的鱼精蛋白就通过紧急排产予以解决。如断供药品涉及北京生产企业，将采取鼓励企业恢复生产等措施保障供应。
针对市场长期短缺药，市食品药品监督管理局一是采取措施，鼓励北京企业进行品种仿制，二是探索与外地在产企业签订长期战略合作协议的方式，保障供应。
7 如何加强特需医疗服务管理
三级公立医院特需床位禁超床位总数的10%
此次医改，北京共有3600多家医疗机构参与。记者了解到，北京市汇聚众多医疗机构，且隶属关系复杂，既有央属医院，也有市属、区属、军队和武警医院等。此次医改涉及面广，如何确保隶属关系不同的医疗机构，能够将医改政策落实到位？
为推进这次医药分开综合改革，按照党中央、国务院要求，成立由北京市和中央有关部门以及解放军、武警部队等单位共同组成的医药分开综合改革协调小组，统筹协调医药分开综合改革工作，国家卫计委主任李斌和北京市市长蔡奇任组长，领导小组下设不同的工作机构，分别由市委宣传部、市医改办、市发改委、市卫计委、市人力社保局、市财政局、市民政局和市食药监局等部门负责，将采取有力举措，确保各项改革政策落到实处。
至于市民关心的如何加强公立医疗机构特需医疗服务管理，确保基本医疗？记者从北京市医药分开综合改革新闻发布会上获悉，根据区域卫生规划和各级各类医疗机构的功能定位，将严格控制三级公立医院用于特需医疗服务的床位数，使其不得超过医院登记床位总数的10%；副主任医师及以上职称的在职医师，特需门诊出诊单元数量不超过医院出诊单元总量的10%。
此外，一级和二级公立医疗机构以为辖区居民提供基本医疗服务为主要功能，不得开展特需医疗服务。三级公立医院在基本医疗服务量减少的情况下，不得增加提供特需医疗服务的规模。
8 医保报销范围是否会有变化
社区卫生机构上门医疗费用纳入报销
为配合医药分开改革，进一步方便常见病、慢性病和老年病患者在社区就近就医用药，免去为开药到大医院往返奔波排队的麻烦，北京市人社局推出了一系列配套措施。其中，包括增加社区定点医疗机构数量。目前，社区定点医疗机构有1400多家，未来，这个数字还将不断增加。北京市还鼓励社区卫生机构开展居家上门医疗服务和建立家庭病床，发生的医疗费用医保均按规定予以报销。同时，北京市明确，统一社区和大医院医保药品报销范围，凡在大医院能报销的药品，在社区也都能报销。而高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4种慢性病患者，可享受2个月长处方报销便利。
在此次医改中，市民政局将调整特困供养人员、最低生活保障人员、生活困难补助人员和低收入救助人员的救助标准。其中，门诊救助比例从70%调整到80%，全年救助封顶线从4000元调整到6000元（享受城镇职工基本医疗保险的救助对象除外）。同时，住院救助比例从70%调整到80%，全年救助封顶线从4万元调整到6万元。
市民政局表示，除了门诊和住院救助比例上调，重大疾病救助比例也将从75%调整到85%，全年救助封顶线从8万元调整到12万元。民政部门管理的享受原工资40%救济的60年代初精减退职老职工的门诊救助和住院救助比例从70%调整到80%；重大疾病救助比例从75%调整到85%。特困供养人员、民政部门管理的因公（病）致残返城知青的医疗救助按原有政策执行，由民政部门实报实销。
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