| wcg112233 | 2018-04-15 07:11 |
 大多数高血压病患者经过抗高血压药物治疗后，血压可以控制在满意水平，而其中15%～20%高血压病患者在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍然在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标时，称为顽固性高血压（或难治性高血压）。 顽固性高血压病因 顽固性高血压的病因比较复杂，首先要排除假性顽固性高血压，如血压测量技术误差（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）、单纯性诊室（白大衣）高血压、患者对处方降压药物依从性不佳等因素所导致为假性顽固性高血压。 高龄、女性、非洲裔美国人、左心室肥厚、基线收缩压水平高以及顽固性高血压家族史都是顽固性高血压的易患因素，此外多种因素都可以促进顽固性高血压的发生，一般从以下几个方面寻找原因：  1.不良的生活方式 如肥胖、糖尿病、过量饮酒、吸烟、盐摄入量增加导致容量负荷增加、持续精神紧张和活动量不足等。 2.药物 如非甾体类抗炎药、肾上腺类固醇类、拟交感神经药物、口服避孕药、普通感冒治疗药物、促红细胞生成素以及中药甘草、麻黄等。 3.伴随疾病 有慢性疼痛或者长期焦虑等疾病。 4.其他 排除上述因素后要启动继发性高血压的筛查：如主动脉缩窄、肾实质疾病、肾动脉疾病、肾上腺皮质肿瘤、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症和阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等。  顽固性高血压治疗 1.非药物治疗 （1）减少钠盐摄入每天<5g盐，具体措施包括：①尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺；②减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；③少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；④增加蔬菜和水果的摄入量；⑤肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。 （2）控制体重BMI24～27.9kg/m2为超重，提示需要控制体重；BMI≥28kg/m2为肥胖，应减重。成年人腰围≥90/85cm（男/女），提示需要控制体重。 （3）合理膳食，营养均衡①食用油，包括植物油（素油）每人<25g/d；②少吃或不吃肥肉和动物内脏；③其他动物性食品也不应超过50～100g/d；④多吃蔬菜，400～500g/d，水果100g/d；⑤每人每周可吃蛋类5个；⑥适量豆制品或鱼类，奶类250g/d。 （4）不吸烟 （5）限制饮酒 不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量白酒或葡萄酒（或米酒），或啤酒的量分别少于50、100和300ml/d。 （6）体育运动 建议每天应进行适当的体力活动（每天30分钟左右）；而每周则应有3次以上的有氧体育锻炼。 （7）减轻精神压力，保持心理平衡  2.药物治疗 （1）多学科梯队合作改善效果应采用多学科梯队合作改善治疗效果，包括医生、护士、药剂师、营养师、心理学家等，掌握正确的血压测量法以及要熟悉各种降压药的性质、用法、副作用、种类、价格以及治疗的个体化等。药物用量与疗程要足够，不要轻易下“顽固性高血压”的结论。 （2）健康教育 做好患者的健康教育，提高患者的服药顺从性。 （3）联合方案 选用适当的联合方案：先采用3种药的方案例如：①血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）+钙拮抗剂+长效噻嗪类利尿剂，或由②扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效。慢性肾病患者应用袢利尿剂；③效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、β受体阻滞剂（首选无代谢及症状性副作用的药物）、中枢作用的α受体阻滞剂或交感神经抑制剂、血管扩张剂；④或者调整服药时间设法降低夜间高血压；⑤调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。 （4）去除病因这是最根本的治疗。即使某些患者通过系统检查已排除了继发性高血压，但当发生顽固性高血压时，也应重新检查及评价 |
|