| 假正经也 |
2018-07-05 14:36 |
老彭前几日赴区中心医院配药，没想到轮到他付费的时候却出了故障。医院的工作人员告诉老彭，医保系统服务器断线，无法使用医保卡挂号和结算，要么可以选择等待系统恢复，但不知要等到何时，要么就自费支付，这样可以马上办理。这让老彭犯了难，一方面想到自己配好药还要去接放学的孙子，耽误不得时间，另一方面家里吃的药昨天已经吃完，就等着今天配好药继续服用，也不能明天再来。经过权衡考虑，老彭决定先自费支付了药费。事后，老彭将此事告诉了儿子小彭，儿子告诉他，在报纸上已经刊登，像他这样的情况，应由医保基金支付但却由现金多支付的费用，是可以到医保中心去报销回来的。这究竟是怎么回事呢？本市的医保待遇大多通过医保信息系统实时结算，无需事后报销。但是在某些特殊请款下，参保人还是可以进行现金报销的，笔者就借本文来为广大读者朋友们介绍一下本市在几种情况下，可申请医保“零星报销”的条件：
一、就医关系在本市，未结算个人现金垫付的相关急诊医疗费用。
这是指就医关系在本市的参保人在外省市医疗机构急诊的医疗费、在本市因院前急救发生的医疗费、医保卡或社保卡报损或报失期间的急诊医疗费。此时，可能因病情紧急、本市医保凭证无法再外省市使用等原因，不能实时使用医保卡进行结算，因此可以申请事后“零星报销”。一是根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》（沪医保[2000]46号）第八条规定：“职工在外省市医疗机构就医，以及在本市因院前急救或者医疗保险凭证报损、报失期间急诊的医疗费用先由职工个人支付，事后可凭有关资料向邻近的区县医保办申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。”二是根据《关于<上海市城镇职工基本医疗保险办法>实施后本市院前急救医疗费有关问题通知》（沪医保[2001]20号）第三条：“职工发生的院前急救医疗费，先由职工个人垫付，事后凭本人《社会保障卡（医疗保险专用）》、身份证和随车救护人员开给的上海市医疗救护中心急救医疗费专用收据或本市各郊区、县医疗救护站急救医疗费专用收据等有关资料，至邻近的区、县医疗保险办公室按零星报销的有关规定申请报销。”
二、就医关系在外省市的门急诊相关费用。
这是指就医关系在外省市的参保人在居住地发生门急诊医疗费、急诊观察室留院观察以及住院医疗费。根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》（沪医保[2000]46号）第六条规定的：“居住地或就业地在外省市的职工，经区县医保办确认后，应当到当地医疗保险定点医疗机构就医；当地未实施医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医疗机构就医。本市职工在外省市发生急诊的，依照上述规定执行。”
此外，根据《关于居住外省市退休人员医疗费用零星报销有关事项的通知》（沪医保[2000]96号）第二条规定：“区县医保办在退休人员申请外地就医费用结算时，按《上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》和《上海市城镇职工基本医疗保险结算办法》的有关规定，先审查其零星报销的资格，凡不符合范围和条件的，不得进行零星报销。”因此这里的参保人不仅包括在职人员，也包括退休人员。
三、因医保信息系统问题多产生的现金支付费用。
这是指因医保信息系统原因造成不能结算时，发生门急诊医疗费、急诊观察室留院观察以及住院医疗费。
例如，在每个医保转换年度的系统调整时间段内，就会发生类似的情况。在2018年度《关于本市基本医疗保险2018医保年度转换有关事项的通知》（沪人社规〔2018〕8号）中就明确：“暂停联网结算期间，参保人员（包括本市城乡居民基本医疗保险等参保人员）在定点医疗机构急诊医疗发生的医疗费用，以及参保人员在定点零售药店使用个人医疗帐户资金购药所发生的费用，由参保人员个人全额现金垫付。定点医药机构应当告知参保人员在15个工作日内，凭医疗费用收据（或药费发票）、社会保障卡或社会保障卡（医疗保险专用）、门急诊就医记录册、有效身份证件，至邻近的区医保事务中心办理零星报销手续。”
此外，当发生医保系统突发故障造成不能结算时，一般医保行政部门也可以参照上述原则为参保人事后办理零星报销。例如，本市在6月13日发生医保系统故障无法现场刷卡后，市人社局即公布了结算人员零星报销的简易程序：参保人在收据开具之日起的六个月内，持参保人社保卡（医保卡）、门急诊发票原件、门急诊病史资料、具有银联标志的银行借记卡、代办人有效身份证件等必要材料，至全市医保经办机构，包括市、区医保中心，全市所有街镇社区事务受理中心办理（全市通办）。参保人员申请报销后3个工作日内，报销费用打入银行卡。（张佶）
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