| wcg112233 | 2018-07-14 08:13 |
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患者「上」不来气了，这是内科非常常见的情况，如何去处理？ 呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。笔者结合常见病因，具体分析，一般呼吸困难，大多按照下面的思路进行处理。 1 第一步 呼吸困难的疾病判断 1. 呼吸系统疾病 最容易理解，呼吸系统出问题了，自然会呼吸困难。 气道阻塞，肺部疾病，胸壁、胸廓、胸膜腔疾病，神经肌肉疾病和膈运动障碍等。 2. 循环系统疾病 常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭、心包压塞等。 3. 各种中毒所致 如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。 4. 神经精神性疾病 如脑出血、脑外伤、脑肿瘤等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。 5. 血液病 如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。 2 第二步 测量生命体征分步处理 有时候，病人本身呼吸困难，说话已经不连续，也没有相应病史，应该如何处理呢？ 没错，就是测量生命体征，这一步骤非常重要，可以及时给医生提供判断信息，也是最基本的项目。 1. 体温 若患者体温升高可见于：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等炎症。 而苯巴比妥的中毒时，因抑制下丘脑体温调节中枢可导致体温降低，伴意识障碍及呼吸困难。 2. 血压 需要鉴别患者是高血压还是低血压。 若血压升高需要询问患者是否有高血压病史。 此时，首先要考虑是否出现心功能不全或者心衰引起，结合心脏病病史以及心电图，还有特征性的端坐位，大汗，严重呼吸困难等症状不难诊断。 而低血压往往伴有休克症状。 3. 心率和脉搏 心率可以认为是患者的「病情晴雨表」，一般来说，呼吸困难伴有心率增快需要明确是否存在心衰表现。 如果有，先抗心衰，即使伴有心律失常也可先不着急处理，而动态观察。 因为此时可能是心脏在「快马加鞭」的工作，若贸然用抗心律失常药物，很可能适得其反。 如果抗心衰治疗效果不佳，仍有心律失常存在，并且结合其他检查，可能发现心律失常诱因，那么，进行相应处理即可。 需要注意的是，即使发现心率过快或过慢，先不要妄下结论，需排除传导阻滞性心律失常、甲亢、甲减、先天心脏病等可能对心率产生影响的特殊情况。 4. 呼吸频率 对于呼吸困难的患者，这一指标最重要。 此时不可盲目相信心电监护仪的数字，要做到自己亲自去数，同时观察呼吸节律，注意患者是否有特征性节律，同时还可以观察患者有无「三凹征」。 如果患者喘息的非常厉害，还躺的非常平，除非患者昏迷或者干脆没有力量坐起来，先别考虑心源性呼吸困难，先考虑肺源的。
 此时，呼吸中枢兴奋性降低，是对呼吸节律失调的表现，多见于危重患者。 一般多见于中枢系统疾病，也可见于尿毒症、酮症酸中毒、巴比妥中毒等，是预后不良的表现。
 该呼吸与潮式呼吸最大的不同是，其呼吸深度相等，暂停时间长。呼吸中枢的抑制程度比潮式呼吸更甚，预后更差。
肺部最重要的查体项目就是听诊了，听诊和查体可同时进行，并进行吸氧、心电监护、心电图，抽血化验，常规生化、凝血、肌钙蛋白、心钠素等检查。 肺部听诊主要需要听两侧呼吸是否对称，是否有呼吸减弱，呼气延长等。 若呼气时间大于吸气时间 2 倍或以上，意味着呼气重度延长，往往反映了气道的重度阻塞。
而大家众所周知的左心衰时出现肺水肿，其啰音多发生在两肺的基底部。 除此之外，湿啰音也可见于肺炎、肺实变、过敏性肺泡炎等疾病。
3 第三步 重要的影像学检查 1. 血气分析 这是最重要检查，一般五分钟内可以搞定，是呼吸困难最直接也是最重要判断工具。 接下来就可根据前面的结果和血气分析，判断你的处置是否合适，同时决定进一步的处理。
PO2＜60 mmHg、PCO2＞50 mmHg是判断 I、II 型呼吸衰竭的指标。 如果是 I 型呼吸衰竭，说明患者的通气功能是好的，只是气体进不来，或者是氧合跟不上。 首先，可以考虑气道阻塞，给予吸痰，听诊，看是否能缓解。 其次，根据前文所说，氧分压反应有效呼吸面积，而无论是肺炎，还是心衰引起的肺水肿，都会让其显著减少，导致 I 型呼吸衰竭。 此时，可给予抗心衰、强心、利尿等治疗措施。
因为这时不改善通气，其他的治疗是很难奏效的，去贸然使用呼吸兴奋剂，很容易适得其反。 但需要注意的是，一个多年 COPD 的患者，平时很可能就是 II 型呼吸衰竭，如果来诊 pH 正常，就不要单纯为了降低二氧化碳分压而过度治疗。
如果是代谢碱中毒，那么，大多数患者都是由电解质紊乱，进食差，营养不良等导致。此时，结合其他指标给予对症治疗即可。 如果是呼吸性碱中毒，往往说明呼吸节律太快了，需要一一找出呼吸过快的原因。 2. 肺部 CT 肺部 CT 是最重要的影像学检查，无论是炎症，还是肺水肿，肺 CT 都会有所表现。 完善肺部 CT 检查，结合上面的血液检查，基本上患者的诊断就差不多了。 当然，如果有条件，同时完善心脏超声就更好了。 需要注意的是，如果肺部基本正常，或者仅仅纹理增强，或者轻微间质改变，此时，一定要小心一个疾病：肺栓塞。 这是为什么呢？ 因为早期肺栓塞在 CT 影像上的表现并不明显，如果栓塞面积小，并不会出现典型的咯血、呼吸困难、胸痛等表现，呼吸衰竭也不一定很严重。 而输液在一定程度上，会相对增加血流速度，改善肺栓塞症状，更加掩盖并加重病情。 此时，要再次追问病史，寻找是否有长期卧床，近期手术，口服药物等可能的病史。 同时查体患者双下肢是否有疼痛或者静脉曲张，有无双侧不等粗等情况，结合 d 二聚体检查，综合分析肺栓塞可能性，必要时进行肺动脉 CTA 检查。 临床五问：那些心内科工作中可能「拿不准」的问题 房速室速室上速，辨别秘籍在这里 3 张表搞定：心源性休克的抢救用药 |
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