| wcg112233 | 2018-10-21 07:42 |
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肺炎支原体（MP）是一种介于细菌与病毒之间的微小非活性生长微生物。肺炎支原体肺炎（MPP）是小儿肺炎的常见类型之一。近年来, 随着病原学变迁，MP 已成为小儿呼吸道感染的重要病原体之一, 并已成为社区获得性肺炎的常见病原体。 发表于NEJM和Clinical Infectious Disease 杂志上的两例病例，让我们充分了解肺炎支原体诱发皮疹黏膜炎（MIRM）。 NEJM病例 26岁男性，既往体健，因发热、干咳和非瘙痒性皮疹3天就诊于急诊科。 体格检查左侧胸部闻及啰音，手部和脚部可见黄斑、皮疹。胸部X线片显示左下肺浸润。在接下来的3天内，发展为严重的粘膜炎，累及嘴唇、颊粘膜（图A）、结膜和尿道口。血液和痰液细菌培养物以及口腔病变样本的聚合酶链反应（PCR）检查，结果显示单纯疱疹病毒均为阴性。鼻咽抽吸物的PCR和血清IgM抗体检测显示肺炎支原体阳性。 支原体通常与皮疹有关。对于该患者，临床表现符合肺炎支原体诱发的多形性红斑，也称为肺炎支原体诱发皮疹黏膜炎（MIRM）。鉴于粘膜受累的严重程度，该患者放置鼻胃管用于给予营养和药物。 在用强力霉素治疗约2周后，患者呼吸道病变和粘膜炎完全缓解（如图B所示）。  Clinical Infectious Disease病例 19岁女性，因干咳、发热、呼吸困难1周就诊于急诊科，既往体健。自诉一周前曾照顾1名11岁支气管炎患儿。患者体温39.4℃，脉搏140 次/分，呼吸频率、血氧饱和度、胸片均正常。抗菌治疗后出院。 第二次入院：次日因呼吸急促、发热、心动过速伴缺氧再次入院，体温39.5℃，室内空气下血氧饱和度 89%。胸片提示左肺下叶胸腔积液渗出伴右肺中叶斑片状渗出。  图1 发热第四天胸片结果 尿抗原检测肺炎双球菌、血清学检测MP特异性 IgM 抗体均阴性。进行左氧氟沙星治疗，三天后缺氧症状改善，出院。出院第二天患者突发口唇水疱，家庭医生怀疑药物过敏，更换左氧氟沙星为克拉维酸。患者水疱加重，并伴随发热、吞咽痛、结膜炎及皮疹。皮疹始发于面部，后蔓延于四肢和躯干，为单发，无痛、不连续斑丘疹。尼氏征阴性。再次收入院。 图2 发热第八天出现口唇水疱  图3 发热第九天出现结膜炎 入院后口服多西环素治疗疑似非典型肺炎，静脉使用阿昔洛韦治疗疑似播散性单纯疱疹，并予以妥布霉素滴眼液治疗结膜炎。患者口唇水疱进展为黏膜剥脱出血，会诊后，停用阿昔洛韦和妥布霉素，单用多西环素治疗，热退，9 天后好转出院。 图 4 发热第17天出现唇粘膜剥脱出血 诊断：肺炎支原体诱发皮疹黏膜炎（MIRM）取患者左前臂背侧病变部位行活组织检查示：交界性皮炎，组织学改变似多形性红斑和斯 - 琼综合征, 无疱疹性皮炎改变。症状开始第五天，酶免疫分析方法检测 MP 特异性 IgM 抗体呈阴性，第十天复查结果阳性。血清学检测单纯疱疹病毒（HSV）1 型特异性 IgG 抗体，结果阳性。 病例分析 肺炎支原感染是以发热咳嗽为主的自限性疾病，病程约3周，是儿科呼吸系统的常见疾病。儿童感染表现为支气管炎、咽炎、鼻炎，青少年及成年人感染易引发肺炎。10% 的患者伴有肺外感染表现，包括黏膜皮肤疹、中枢神经系统疾病、心肌炎、溶血性贫血、雷诺氏病，肾脏疾病和关节炎。其中约 25%～30% 的患者有皮肤黏膜疹的临床表现。单纯MP感染伴发黏膜炎之前，被称作无皮肤侵犯的SJS、支原体肺炎相关黏膜炎或富克斯氏综合征。约34%的 MIRM 表现为单纯重度黏膜炎；47%表现为黏膜炎伴轻度皮肤侵犯；19%的MIRM伴中度皮肤侵犯。黏膜病变的主要受累部位为口腔，其次是眼部和泌尿生殖道。 鉴别诊断 根据临床表现、病原学以及病情严重程度，MIRM需要与多形性红斑、SJS、中毒性表皮坏死松解症相鉴别。MIRM的临床表现以黏膜炎为主，伴或不伴有不同程度的皮肤侵犯，起病急，预后较好。 多形性红斑常表现为质软丘疹，主要累及四肢，常为药物引起或 HSV 感染的前驱表现。皮损中央有圆形的皮肤坏死或水疱，往外周依次为暗红色炎症反应区、透亮水肿环以及外周红斑区。皮损常伴有明显的烧灼、瘙痒感。 SJS 表现为大范围的黏膜损伤及集中分布的皮肤病变，质软的靶形损伤和大疱样病变常伴有全身症状，尼氏征阳性；中毒性表皮坏死松解症常伴有药物引起的大范围表皮剥脱，> 大于体表面积的 10%～30%。 治疗 目前，大环内酯类抗菌药物是儿童或青少年MPP的首选治疗药物，系统使用糖皮质激素可有效抑制过强的炎症免疫反应，但需要考虑疾病严重程度和二次感染带来的风险；严重MIRM可静脉使用丙种球蛋白。 由于肺炎支原体耐药、混合感染、以及免疫损伤等因素的存在，MIRM 及时发现和治疗至关重要。可通过识别MIRM的临床表现，来提高对该病的鉴别诊断能力。 |
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