| 厨爹 | 2020-10-26 17:19 |
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日间手术是指患者在同一工作日接受手术并且出院的一种手术模式，通过选择一定适应证的患者，按照诊疗计划在48 h内完成住院、术前评估、手术和术后恢复的过程。 在全国各大医院患者流量高、手术需求多的大背景下，为患者提供最佳治疗效果并同时尽可能缩短患者住院时长，显得非常重要。尤其是在2019年国家医保局等四部门联合印发《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点城市后，很多城市都加快了DRG付费模式落地的步伐，到今年下半年，DRG付费模式（拟运行）更是在全国“落地开花”。 作为能够节约医院医疗资源、控制医疗费用、提升医院管理水平、提高医疗服务效率的有效手段，日间手术的重要性更加凸显了出来。2016年印发的《开展三级医院日间手术试点工作方案》也明确提出了推进日间手术模式是公立医院综合改革的重要内容。 日间手术安全、快速、高效  2020第九届中国医院临床专科建设与发展论坛的骨科分论坛专家合影 自日间手术的概念提出到现在已经过去了几十年的时间。2020年10月23日，在健康界举办的2020第九届中国医院临床专科建设与发展论坛的分论坛：创新发展赢未来——骨科日间手术璀璨之路中华中科技大学同济医学院副院长、华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉与危重病研究所所长、中国医师协会毕业后教育麻醉学专委会副主任委员姚尚龙指出经过发展，全世界日间手术已经占所有手术量的60%左右。但中国还达不到，并且在早期我国日间手术很少涉及骨科，因此随着医改深入，骨科日间手术的发展还需要更多工作。  华中科技大学同济医学院副院长、华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉与危重病研究所所长、中国医师协会毕业后教育麻醉学专委会副主任委员姚尚龙 仅仅一天就完成入院到出院，不禁让人深思其安全性和有效性。在本次论坛中华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科主任医师、中华医学会骨科学分会关节学组青年委员回答了这个问题。他认为，目前骨科日间手术已经是相对安全的手术方式，临床医师经过不懈的实践和研究，制定了一系列的骨科日间手术操作标准与规范，覆盖了患者从门诊、住院、手术到出院所有的过程和细节，保障了日间手术过程的安全和快速。  华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科主任医师、中华医学会骨科学分会关节学组青年委员田洪涛 通过标准化的流程、本土化的规范、开放的互联网+服务，骨科日间手术现在已经达到安全、快速、高质的效果，患者满意度大大提升、治疗费用也有所提升。因此，日间手术体系是非常值得在医院、在科室进行推广的。 ERAS理念至关重要 日间手术是加速康复外科（ERAS）的重要体现形式。ERAS指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施（以最小的生理干扰完成外科手术治疗），以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复的目的。ERAS是对患者术前、术中、术后全过程的一系列整合优化措施，每个外科医生都应清晰认识到ERAS的重要性，浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科副主任赵凤东建议到。  浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科副主任赵凤东 ERAS的核心理念是减少患者的应激和创伤，全面重视微创理念。从而加快患者从手术创伤中快速恢复，做到无应激、无疼痛、无风险，同时也能更好地缩短住院时间，减少治疗费用，降低术后并发症等，促进和谐的医患关系。 不得不说，在外科中ERAS占据重要的一席之地，在学习日间手术之前要先对ERAS烂熟于心。 医麻护患需相互配合 华中科技大学同济医学院附属协和医院关节外科主任许伟华以髋关节置换术为例，讲到日间手术的快速康复包含6个方面：团队合作、患者宣教和沟通、麻醉影响、血液管理、手术技术、术后处理。  华中科技大学同济医学院附属协和医院关节外科主任许伟华 1、团队合作中要注重以患者为中心。 2、对患者进行充分的宣教与沟通能够减少患者住院时间，增加患者满意度。 3、在麻醉选择中，是选择局麻还是全麻，对患者的术后都有很大的影响。姚尚龙在论坛中也重点强调了麻醉在日间手术中的重要作用。 姚尚龙指出日间手术成功的关键在于医麻护患的相互配合。在患者术前麻醉医师应有一套完整详细的麻醉评估流程。合理的麻醉前用药、麻醉方法（局部麻醉、全身麻醉）、麻醉术后评估都需要严格的管理规范。 姚尚龙强调麻醉镇痛管理是实现ERAS终极目标的重要举措，不可替代。 4、手术中的出血是不可避免的。在日间手术的血液管理中，许伟华指出要多手段、多角度减少出血量及输血量，做到开源节流。包括在术前要纠正患者贫血，术中减少出血（控制性降压等），术后要注意止血与抗凝。 在血液管理中，止血带的使用能起到多大作用？安徽医科大学第一附属医院副院长尹宗生指出止血带的使用能使手术视野更清晰，减少术中出血量，改善骨水泥与骨的接触，减少手术时间，同时止血带也存在一些不良反应，包括隐形出血达出血量的50%以上，可直接导致血管损伤致皮下出血，引起血管缺血再灌注损伤，无法彻底止血等。  安徽医科大学第一附属医院副院长尹宗生 因此，目前对骨科手术中止血带的使用仍存在一些争议，主要是止血带能够使总失血量减少、术后并发症增加如何解决。通过研究，尹宗生团队发现使用止血带会增加术后隐形出血量，总失血量无明显减少，选择性使用止血带能降低术后并发症，为骨科手术止血带的应用提供了可借鉴的实践经验。 5、对于整个日间手术的快速康复而言，手术技术占据了1/6的位置，但绝不可忽视。手术方式选择入路还是微创，假体的稳定性保持，关节囊等软组织的修复松解，血管神经损伤等并发症的避免都需要细致的处理。 6、手术之后，应优化疼痛，维持血电解质平衡，注重术后康复功能的锻炼，预防感染，预防静脉血栓栓塞症（VTE），加强术后营养 骨科日间手术在不断创新 1、脊柱外科：OLIF 更好地实践ERAS理念，赵凤东指出脊柱外科医生可以将手术方式尽力做到微创化。在腰椎融合术（LIF）中，斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）是其中最能达到微创标准的手术，因此也有很多优势，如到达病变腰椎间盘的径路损伤少、术中出血少、手术时间缩短、术后疼痛减轻、住院日期缩短等。 此外，相比其他LIF，OLIF手术还能够保留脊柱后方结构，能达到更理想的脊柱运动单元力线恢复，提高融合率。赵凤东等在多名患者中进行了OLIF手术，都有良好的术后效果，也极大鼓舞了脊柱外科医生们。 当然，赵凤东也强调要对OLIF进行合理应用，不能“创造困难也要上”，将OLIF应用于所有科室。 2、顺势双反牵引复位器 河北医科大学第三医院创伤骨科中心副主任、河北医科大学研究生院副院长陈伟在内的团队先后研发了9代顺势双反牵引复位器，获得了9项专利，致力于骨折微创复位内固定，使牵引复位能应用于所有的四肢骨折。陈伟团队也在不断进行新的创新，使复位牵引越来越智能、高效、微创。  河北医科大学第三医院创伤骨科中心副主任、河北医科大学研究生院副院长陈伟 3、侧卧位DAA全髋置换术 中国科技大学附属第一医院（安徽省立医院）关节科主任朱晨汇报了一种创新骨科术式——侧卧位直接前入路（DAA）微创髋关节置换术。  中国科技大学附属第一医院（安徽省立医院）关节科主任朱晨 朱晨介绍到中国科技大学附属第一医院骨科主任尚希福创新的侧卧位DAA全髋置换术在采用普通手术床、常规手术器械基础上，不改变处理髋臼的习惯，肌肉不挤向切口，术中患肢能更灵活的后伸外旋。手术效果更稳定，更快，更微创，扩大了手术指征。 先进的手术技能配合快速康复理念，很大程度解决了全髋关节置换患者和术者最关心的问题，朱晨通过实际案例展示了侧卧位DAA全髋置换术在融合髋、翻修、智障等被认为难治的患者治疗中都达到了极佳的效果，为关节科的治疗打开了一扇窗。 本次论坛的骨科创新实例也向公众说明了日间手术在外科手术中必将占有越来越重要的地位。但各位与会专家也强调道，在DRGs大环境下，日间手术的实施具有两面性，在付费方式、各区域政策等的支持下，在合适的地方，选择合适的医生，对合适的患者施行合适的手术才能产生合适的效果，真正达到提高患者医疗质量，整体缩短住院时间，节约医疗资源，增加医疗收入的目标。骨科日间手术的璀璨之路也将长盛不衰。 |
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