| 沙漠之虎 | 2021-04-01 14:40 |
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「医生，让我多住几天院吧！回到家里我就觉得咳嗽的厉害。」 1 床的李大爷无奈的对医生说到。两个月里，这已经是李大爷因咳嗽、咳痰伴气促加重第 4 次住院治疗了，特别是回家后症状会明显加重。虽然治疗了两个月，但病情的走向愈发让医生感到困惑，直到看到妻子的胸部 CT…… 一起来看看同济大学附属杨浦医院呼吸与危重症医学科汪志方老师带来的这个「不能回家的病」到底是怎么回事？ 病情简介 患者 2 月余出现咳嗽、咳痰，咳嗽日间见多，痰为黄色脓痰，有活动后气喘，呈进行性加重，3 次入院治疗。12 月 18 日再次于同济大学附属杨浦医院呼吸科住院治疗：  患者病情短时间频频发作， 诊断真的正确吗？ 根据患者病情进展情况接下来首要思考的问题是：患者的诊断正确吗？通过进一步分析病情，发现三个线索： 1、CT 提示弥漫性肺疾病  胸部 CT 提示双肺弥漫性的磨玻璃影（白箭头）， 在弥漫的磨玻璃影背景下透亮度增高， 呈现马赛克征（黄箭头）  胸部 CT 提示双肺弥漫性的磨玻璃影， 小叶中央型结节（白箭头）， 在弥漫的磨玻璃影背景下透亮度增高， 呈现马赛克征（黄箭头） 2、该患者使用全身激素有效，但吸入治疗效果不佳 3、该患者诉回家后症状明显加重且告知夫人因同样的症状已在外院住院治疗 第三条线索提示除症状外，两者的胸部 CT 对比是不是也能带来更多信息？于是尽快拿到了患者夫人的胸部 CT，结果发现了另一个相同之处：也表现为双肺弥漫性的磨玻璃影，伴马赛克征。   胸部 CT 提示双肺弥漫性的磨玻璃影，伴马赛克征 结合以上信息进一步查阅资料发现该患者符合过敏性肺泡炎。  「不能回家的病」 可能就是过敏性肺泡炎 接下来需要思考的问题是，如果是过敏性肺泡炎，那么过敏原是什么？来自哪里？结合患者会到家里病情更重，追问患者病史，进一步验证了诊断方向。患者表示其住在一楼的房子里面，房龄 70 余年，为砖木结构，整个房间一直有霉味。近期隔壁邻居在装修房子，他们要求帮他们翻新了卫生间及房间，且一直住在里面，灰尘多，味道很大。 BALF 检查结果 灌洗液 120 ml，回收的 BALF 呈白色浑浊样液体； BALF 常规培养、找抗酸杆菌、找脱落细胞均阴性； BALF 细胞分类：上皮细胞 1%，巨噬细胞 27.9%，淋巴细胞 67.7%，中性粒细胞 3.4%； BALF mNGS 阿萨希毛孢子菌（序列数 7 ，疑似）。 修正诊断 1、过敏性肺泡炎（非纤维化型） 2、肺动脉栓塞（两肺多发分支，中低位） 3、高血压病 3 级（极高危） 调整治疗方案 1、激素治疗：甲泼尼龙 40mg qd，激素逐渐减量； 2、抗凝：利伐沙班； 3、止咳化痰：复方甲氧那明、桉柠蒎； 4、控制血压：氨氯地平、缬沙坦。 预后 1、胸部 CT（2021.1.5）  2、使用激素治疗 6 周，目前已经停药； 3、咳嗽、喘息症状明显缓解，无明显活动后气促； 4、复查肺功能提示轻度混合性肺通气障碍，弥散功能轻度减退。 相信看完这个病例的诊疗经过，大家对这类病例的诊疗要点及思路一定有了更多了解。为分享更多临床实用经验、促进多学科临床医生交流，北京医学奖基金会于 2021 年 3 月 ～ 12 月特发起 2021「全程管理，诊疗先行」临床互动交流项目，第一三共（中国）也参与到了此项目中，将以临床诊疗经验分享为切入点，联合感染病学、风湿免疫学、呼吸病学、急诊医学、骨科学（如洛索洛芬等外用非甾体抗炎药（NSAIDs））等临床多学科专家，在丁香园搭建的长期高水平的多学科互动交流专栏中，以专题学术会的形式，促进临床学术交流，提高诊疗实践和临床诊疗管理能力。 内容策划：杨兹 内容审核：梁思 |
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