| 天人地 | 2021-05-22 09:03 |
 前两天朋友聚会，难免小酌几杯，向来豪爽的小周同学却一反常态，一改往日豪饮的路线，小口细抿起来。 一众兄弟好不习惯，细细问来，原来小周同学有难言之隐，痔疮发作了。本来不益参加酒局，但是多年老友相聚，也很想念大家，只好多表情意少喝酒啦。 说起痔疮，还真是个常见病，多发病，俗话都说“十人九痔”的嘛。一旦发作起来，寝食难安，如何形容都不为过。 是一种怎样 的折磨 “发作最严重的时候真是夹着一条尾巴，血流满裤衩啊！……” “光鲜的生活表面下，没人可以理解我的痛苦。每次大便就像在拉图钉，如果因为痔疮而流的血可以用来做慈善，我想我可以得一个终生成就奖。”  历史上，很多名人都深受痔疮之苦，其中令人印象较深的当属明朝万历年间的首辅张居正了。 他在《答上师相徐存斋三十四》中写到：“贱恙实痔也，一向不以痔治之，蹉跎至今。近得贵府医官赵裕治之，果拔其根。但衰老之人，痔根虽去，元气大损，脾胃虚弱，不能饮食，几于不起。日来渐次平复，今秋定为乞骸计矣。” 由此得知张居正是得了痔疮，请当时的医生把痔疮切掉了。然而切掉痔疮后他便一蹶不振，不到半年便离世了。  宋朝的大文豪苏轼，在广东惠州任职期间患上痔疮，行动不便，不得不“休粮断酒肉”，即使面对美味的东坡肉，也只能望“肉”兴叹了。  内痔外痔的 三八线 首先讲讲造物主的高明之处。 人体确实蛮神奇的，直径很粗的直肠和平时完全收缩在一起的肛门，如何才能高效、平滑地对接上呢？ 设想一下，如果是直径相差很大的胶管，要接到一起，是粗细逐级套连，还是做成漏斗样？ 我们的直肠肛门都没有选择这两种设计方案，而是采用类似“窗帘布”一样的设计，需要扩张的时候完全展开，平时收缩的时候就像窗帘一样规则的折叠。这样折叠一整圈，就形成一个波浪线，解剖学上称为“齿状线”。  这一条齿状线可是真正的“三八线”。 这条线把肛管皮肤与直肠粘膜无缝移行连接在一起。 这条线上的直肠和线下的肛管，在很多方面是截然不同的，虽然它们近在咫尺。包括在血管供应、神经支配、淋巴引流、肠腔表面的粘膜上皮类型等等方面，都完全不同。 人体内还有这样的类似移行结构，比如食管和胃的结合处也有类似的齿状线。 正因为这种不同组织的移行结合，胚胎内、外胚层组织都在齿状线碰头会师，所以几乎所有肛门、直肠先天畸形等都发生在齿状线附近。 各种痔的 症状 齿状线还是排便反射的诱发区。 齿状线区分布着很多的感觉神经终末组织，当粪便由直肠到达肛管后，齿状线区的神经末梢感受器受到刺激，就会反射性地引起肛门的内、外括约肌舒张、提肛肌收缩，使肛管张开，排出粪便。 发生在齿状线之上的痔疮是内痔，齿状线之下的痔疮是外痔，同时存在内痔和外痔的叫混合痔。  内痔发作时主要是出血，但不觉得痛。 因为内痔位于齿状线以上，表面的柱状上皮缺乏疼痛受体，所以感觉不痛。 排便时鲜血滴沥到白色的马桶或便盆里，很是吓人。更严重时会表现出喷射样出血，给人以“大病来了”的感觉。  经常在门诊听到病人讲述内痔发作的整个过程，大叹“惊心动魄”！ 我常常会反问一句：“有没有女生来例假出血多？” 此言一出，病人就会觉得好像也没有什么大不了哦。心情就平静下来。 外痔的主要症状是疼痛。 混合痔就会出血同时伴有疼痛，严重时脱垂的痔疮肿胀溃破，让人坐立难安。 痔疮形成的 两派学说 那么痔疮是怎么形成的呢？这里介绍两大主流学说。 首先是静脉曲张学说。你能把痔疮与静脉曲张联系在一起吗？ 静脉曲张学说认为所有的痔疮，包括内痔、外痔、混合痔，都是由静脉曲张导致的。 由于人是直立行走的，直立位时直肠静脉内的压力比其他体位时高出2~3倍，而且正常情况下，直肠静脉内没有防止血液倒流的静脉瓣膜，所以血液回流相对困难。这是痔发生的生物学基础，也是人类直立行走进化不完美的表现之一。  另一种常见的静脉曲张情况的是，某些长期站立的人士，如老师、售货员等，一旦因为某些原因出现静脉瓣膜功能下降，就会在下肢出血“蚯蚓团”一样的曲张静脉，轻度的可以通过穿专门设计的弹力袜控制症状，严重的要通过微创或手术的方式治疗。  长期的便秘、体力劳动时、排大便久久蹲坑，这些都让腹压显著增加，都容易诱发痔疮。长此以往，就会形成以小动脉为中心的静脉曲张性团块，最后形成痔疮。 第二种痔疮形成的学说为肛垫下移学说，从上世纪70年代才逐渐发展起来。 该学说认为，在人体直肠末端有个类似垫子一样的结构，它由动静脉血管、小肌肉和一些其他组织共同组成，主要的功能是能感受直肠内的气体、液体等物质。 大家不要小看了这个肛垫结构，一旦人想放屁了，它就能感受到气体的存在，同时通过调节自身结构，可以控制是直接排气，还是先存放一下。 设想一下刚好和领导一起进电梯，要放屁，确实很尴尬。这个时候肛垫就起作用了，通过自身结构的调节控制忍耐一下等领导离开，没人的时候，再尽情抒发。  如果因为某些原因（如腹压增高）使肛垫内的组织和小肌肉遭到破坏而松弛、断裂，肛垫失去支持而下移，就形成了痔疮。 现在看来，肛垫是人体的一种正常组织，由于某些原因使肛垫向下移位而成为痔疮。 肛垫下移学说从理论上说明人人都有发生痔疮的可能，这也是“十人九痔”的理论基础。 这种学说能够很好解释痔疮脱垂的现象，却不容易解释内痔发作时便血这个最常见的症状。  其实还有一些其他的学说希望能阐明痔疮发生的真正原因，总结起来就是上述两种学说更被大家接受。 现在临床上倾向于两种学说都有道理，相互补充。 实际上，有什么样的理论，就会产生什么样的方法。根据静脉曲张的学说，就可以采用套扎曲张的痔疮和注射硬化剂等方法治疗痔疮。  图为套扎曲张的痔疮。  图为注射硬化剂。 根据肛垫下移学说，医生们就开发了一种新的手术方式：吻合器痔上黏膜环切术，又称为PPH痔疮手术。 它的主要其原理是将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时进行吻合。这么做既阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，恢复了直肠肛管的正常解剖状态。  PPH痔疮手术对环状痔、严重痔脱垂等有比较理想的治疗效果。 |
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