| 沙漠之虎 | 2021-08-06 17:55 |
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核心提示：40岁以上有上腹不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等症状者，且胃镜、B超也没有发现有常见的上消化道疾病，如胃病、胆囊炎等，也应警惕有无胰腺疾病的可能。 近年来，胰腺癌发病率有逐渐上升趋势。胰腺在腹腔内的解剖位置深，“隐居”于腹膜后，毗邻胃、十二指肠、脾脏、肝脏、肝外胆管等重要器官，周围大血管多，其相关疾病往往具有起病隐匿、鉴别困难的特点，给外科医生的诊断与治疗带来极大的困难。 指导专家：中山大学附属第六医院肝胆胰脾外科主任医师 万云乐 肝胆胰脾外科副主任医师 李国林 老人上腹部不舒服以为犯胃病 年近花甲的李阿姨（化名）上腹部不适已逾半月了，以为是犯胃病，规律服药一个星期都未见好转，在当地医院进一步完善MR检查，考虑慢性胰腺炎可能及慢性胆管炎；而CT检查则考虑胰腺导管内乳头状瘤与自身免疫性胰腺炎相鉴别，考虑疾病较为复杂，经朋友介绍李阿姨怀着忐忑不安的心情来到中山六院肝胆胰脾外科万云乐主任医师门诊。  李阿姨入院后完善了一系列的检查评估，肝功能、肿瘤指标等未见异常，而血清IgG4指标稍偏高；CT、MR及内镜超声都提示胰头的占位性病变，未见典型IgG4相关自身免疫性胰腺炎的影像学改变，PET-CT显示胰头病变为高代谢，不能排除胰腺癌；经腹超声及内镜超声评估发现难以进行穿刺活检，治疗选择似乎走进了死胡同。 随后万云乐、李国林团队就李阿姨的病例组织了MDT讨论，并与家属反复沟通，最后决定为患者进行腹腔镜探查，通过术中活检做进一步的鉴别诊断。腹腔镜探查发现胰头部靠近胰颈处的实性结节，随即对其进行活检，快速病理回报：胰腺组织见异型性细胞浸润，考虑胰腺癌。随即按计划进行腹腔镜下胰十二指肠根治术。术后李阿姨恢复良好，未见胰瘘、胆瘘、出血等常见手术并发症，术后第10天恢复出院，目前正在接受规范的术后辅助治疗，复查情况满意。 出现这些症状警惕胰腺癌 李国林介绍，胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等症状，易与其他消化系统疾病混淆，有时甚至连肿瘤标记物及影像学检查都没有阳性的结果，鉴别诊断十分困难。随着疾病的进展，可出现食欲减退、体重下降等症状，对于胰头癌，可出现明显皮肤、巩膜黄染的情况，如出现了明显腹痛，腰痛等症状，则可能已经出现了胰周后腹膜神经浸润，所以也被称为癌症“王中之王”。  40 岁以上有上腹不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等症状者，且胃镜、B超也没有发现有常见的上消化道疾病，如胃病、胆囊炎等，应警惕有无胰腺疾病的可能。 胰腺癌的确诊大致可以分为血液、影像及病理三个方面。从抽血结果来看，糖类抗原199（CA19-9）是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，约90%的人如发现CA19-9升高，在排除胆道结石等引起胆道梗阻或胆道系统感染等因素后，应高度怀疑胰腺癌。在影像学检查方面，增强三维动态CT薄层扫描能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管（必要时采用计算机断层血管成像）、邻近器官的毗邻关系，评估肿瘤的可切除性及新辅助治疗的效果，是目前诊断胰腺癌最常用的手段。尤其是有相关危险因素的病例（如肥胖，2型糖尿病、吸烟以及胰腺癌家族史等）应密切随访，对于慢性胰腺炎、胰管结石、胰腺导管内乳头状粘液瘤等可能出现癌变的情况更应该予以重视。如影像学难以评估病灶的性质，应尽可能通过腹部超声或内镜超声引导下的穿刺活检等方式获得病理诊断，对无法获取病理的患者要进行严密的随访观察以便及时干预。 胰腺癌治疗讲究个体化综合治疗 胰腺癌的治疗应该遵循以外科手术为基础的个体化综合治疗策略，术前应常规进行MDT讨论。依据术前的评估将胰腺癌分为可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部进展期胰腺癌、合并远处转移的胰腺癌。  对于可切除胰腺癌，首选进行手术切除，根治性手术切除是目前唯一有可能治愈胰腺癌的方法，但目前国内外也有部分学者开展可切除胰腺癌的术前新辅助化疗研究； 对于交界可切除胰腺癌，新辅助化疗是目前NCCN指南推荐的治疗方式，但在有丰富经验的胰腺中心可考虑一期手术切除； 不推荐局部进展期胰腺癌患者直接接受手术治疗，术前转化治疗（如放化疗）是此类患者的首选治疗方式，并可推荐参与相关的临床研究； 而对于合并远处转移的胰腺癌，即我们常说的晚期癌症患者，则以姑息化疗为主系统治疗，延长生命，提高生活质量。 胰腺癌适合进行腹腔镜手术吗？ 答案是肯定的，但并不是所有的胰腺癌病例都适合在腹腔镜下进行手术。李国林介绍道，微创手术是目前外科发展的趋势所在，随着外科技术的进步、相关配套设备的不断改进，很多以往认为不适合或无法在腹腔镜下完成的手术纷纷突破技术堡垒并成为大部分人的首选，胰腺癌的腹腔镜微创手术不再是大家望而却步的存在。腹腔镜胰腺癌手术具有手术切口小、对腹腔干扰小、更精细的清扫范围等优势，更有利于病人在术后尽早能开始后续的个体化综合治疗。 目前我院肝胆胰脾外科肝胆胰微创手术率超过80%，能常规开展肝胆胰各种腹腔镜下的高难度手术，在结直肠癌肝转移的精准外科治疗、肝胆胰恶性肿瘤的根治性微创手术切除以及良性/低度恶性肿瘤的器官功能保护手术等方面逐步形成科室的特色。在科室常规的“双主刀”以及“标准化流程”模式指引下，结合快速康复（ERAS）的治疗理念，将为更多的患者带来获益。 胰腺癌早期难发现，关键在预防 由于胰腺癌早期无特征性的症状，很难早期发现。不过得警惕，如上腹部疼痛、饱胀不适、食欲减退等也很容易和消化道常见疾病如胃肠、肝胆疾病相混淆，不易引起患者和临床医师的重视，而忽视针对胰腺肿瘤的相关检查。 随着胰腺癌发病率的增高，很多人生怕被胰腺癌“青睐”。但只要我们有正确的心态，采取正确的措施，就能起到预防作用。 关于预防胰腺癌的几点建议： 1、生活规律 现在很多年轻人喜欢用各种娱乐方式来进行消遣，有时还会通宵娱乐来宣泄压力，因此，正常的作息规律被打乱，身体的抵抗能力下降，并加重了体质酸化，影响了机体器官的正常分泌及作息规律。这些都是诱发胰腺癌的重要因素，所以无论在何种情况下都应该保持一个规律的作息时间来进行娱乐，使身体的器官功能保持正常，远离胰腺癌。 2、改掉不良嗜好 日常生活中，吸烟、饮酒对身体的危害本身就很大。对于胰腺癌来讲，烟草中的酸性物质更是重要的诱发因素，所以要尽早的戒烟戒酒才能够预防疾病的发生。 3、禁食刺激伤害性食物 过辣、过热、过凉、过期以及过咸的食物都在不知不觉中诱发了疾病，人们应该保持一个合理的膳食计划，饮食口味应该适中，切勿过于刺激。体质较为虚弱或年长的群体可以在医生的指导下摄入适量防癌含碱类的食物。 4、禁止食用被污染的食品 日常生活中的饮食需要引起大家的重视，应禁止摄入一些疑有农药或其他有毒物质残留的食物，以免引起肠胃不适，增加胰腺负担。应该选择摄入一些有营养的绿色食品，如新鲜蔬菜、瓜果等，能够有效预防疾病的发生。 |
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