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一直以来，文学爱好者皆以为《红楼梦》中林黛玉死于肺结核。然而，致使她魂归离恨天的究竟是什么疾病，古往今来，说法不一。

肺结核这种疾病一直都深受广大文艺工作者「偏爱」，常常在文学经典中被广泛描写。诗人拜伦曾表示希望自己死于肺结核，大小仲马二人都喜爱假扮结核病人，苏珊·桑塔格更说肺结核代表浪漫与高贵。

所以，人们认同结核病的诊断，可能是因为林黛玉符合大家心目中关于肺结核的文学印象：身体纤弱，逐渐消瘦，易让人痛惜美好事物的消逝。

然而，事实真的如此吗？

《红楼梦》中关于林黛玉病情的描述异常分散，但只要结合现代诊断学的知识进行汇总，总能发现端倪。

本文结合坊间流行的《庚辰本石头记》原文，抽丝剥茧，以期还原林黛玉女士真实的死亡原因。

身体纤弱是林黛玉这一文学形象的典型特征之一

图片来源：图虫创意

林黛玉病史

患者，林黛玉，女，17 岁，因「反复咳嗽伴进行性活动耐量下降 10+ 年」入院。

1. 少年女性，起病隐匿、病程长，病情进行性加重；

2. 主要症状及特点：

①自小发育不良，体型小于同龄人；

众人见黛玉年纪虽小，其举止言谈不俗，身体面庞虽怯弱不胜，却有一段自然风流态度，便知他有不足之症

②与季节相关的慢性咳嗽及呼吸困难；

黛玉每岁至春分秋分之后，必犯嗽疾；今秋又遇贾母高兴，多游玩了两次，未免过劳了神，近日又复嗽起来，觉得比往常又重，所以总不出门，只在自己房中将养

③晚期出现咯血，以痰中带血为主；

紫鹃答应着，忙出来换了一个痰盒儿，将手里的这个盒儿放在桌上，开了套间门出来，仍旧带上门，放下撒花软帘，出来叫醒雪雁．开了屋门去倒那盒子时，只见满盒子痰，痰中好些血星，唬了紫鹃一跳

④大量饮水后呼吸困难加重；

黛玉笑道：你知道我这病，大夫不许我多吃茶，这半钟尽够了，难为你想的到

⑤夜间症状加重；

林黛玉抖肠搜肚，炙胃扇肝的，哑声大嗽了几阵，一时面红发乱，目肿筋浮，喘得抬不起头来，紫娟忙上来捶背

3. 家族史：母亲贾敏早年去世（死因不详），一表兄贾珠 20 岁前去世（死因不详）。

4. 初步诊断：肺结核

5. 鉴别诊断：

支气管扩张
肺癌
肺含铁血黄素沉着症
二尖瓣狭窄
先天性心脏病

6. 诊疗方案：「人参养荣丸」加减。

林黛玉鉴别诊断

1. 肺结核

肺结核是一种传染性疾病，它的发生需满足传染源、传播途径、易感人群三个条件。

林黛玉生活环境中没有结核病患者，在大观园这种人口密度极大的公众场合，也没有新发的结核病人，其临床经过与结核病特点不符。

肺结核主要临床表现为咳嗽、咳血、午后盗汗、消瘦。

林黛玉虽有慢性咳嗽症状，但明显呈季节相关性，且晚期才出现咯血及痰中带血。「人参养荣丸」并不具备化疗作用，没有经过规范治疗的结核病患者，往往死于恶病质，这些特点与其临床症状也不符。

2. 支气管扩张

支气管扩张的典型症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。

林黛玉症状与之有相似之处，但其病史中也有不支持支气管扩张之处：林黛玉早期以干咳为主，无浓臭痰，晚期也无致命性大咯血。

正常的支气管和支气管扩张

图源：图虫创意

支气管扩张患者因肺功能受损，可出现活动耐量下降，但不会以夜间发病为主，且一般不会合并「目肿筋浮，喘得抬不起头来」等症状，类似临床表现更倾向于心源性哮喘。

3. 肺癌

肺癌患者早期没有明显症状，进展到一定阶段可出现咳嗽、咳痰、痰中带血、低热、胸痛、气闷等。

从年龄分布看，肺癌患者多集中于中老年患者，吸烟、大气污染等使得其年轻化趋势越发明显。

但林黛玉自出生后一直发育受限，且其季节性咳嗽、活动耐量下降、夜间阵发性呼吸困难等与肺癌症状不符，故基本可排除。

4. 肺含铁血黄素沉着症

肺含铁血黄素沉着症以 1～7 岁儿童为见，15% 超过 15 岁，无明显家族性。

由于反复出血可继发缺铁性贫血，本病症状取决于肺内出血程度，轻度持续慢性出血可有干咳、乏力、皮肤苍白、体重减轻乃至杵状指。

在急性出血期间可出现痰中带血、咯血、低热，胸痛等。在后期可有呼吸困难，乃至心功能不全的表现。

林黛玉虽有咳嗽、咯血症状，但发病过程与该病不一致。即患者早期以咳嗽、活动耐量下降为主，但无贫血相关体征（林黛玉还要往下写时，但觉浑身火热，走至镜台前一照，只见腮上通红，真合压倒桃花）、晚期才逐渐出现痰中带血、咯血等表现。基本可排除此类疾病。

肺含铁血黄色素沉着症

图源：British Medical Journal

5. 二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄的患者症状与林黛玉却有高度的重叠性。如，二尖瓣面容的典型体征（腮上通红，压倒桃花）；瓣膜狭窄所致典型症状，如端坐呼吸（夜间常常因为咳嗽而起床端坐）。

高鹗记录中有如下描写：

黛玉一翻身，却原来是一场恶梦。……扎挣起来，把外罩大袄脱了，叫紫鹃盖好了被窝，又躺下去。翻来覆去，那里睡得着？只听得外面淅淅飒飒，又象风声，又象雨声。又停了一会子，又听得远远的吆呼声儿，却是紫鹃已在那里睡着鼻息出入之声。自己扎挣着爬起来，围着被坐了一会，觉得窗缝里透进一缕凉风来，吹得寒毛直竖，便又躺下。

这已经接近现代医学关于夜间阵发性呼吸困难的描述了。

二尖瓣狭窄的患者，平躺时回心血量增加，会导致肺淤血加重。「林黛玉翻来覆去，躺下又坐起来，坐起来又躺下」等表现，就是出于此因。

林黛玉长期反复的咳嗽（感染、心房增大压迫支气管），咳痰（感染伴淤血），咯血（晚期支气管血管破裂）等都是二尖瓣狭窄常见临床表现。

虽然二尖瓣狭窄可以解释患者临床经过，但这种疾病最常见病因是风湿热、老年退行性改变，其起病至死亡往往需要数十年进展期。可考虑其为先天性二尖瓣狭窄（Shone 综合征、降落伞二尖瓣畸形），但其发生率极低。除非其它常见先心病不能解释其临床表现，一般不考虑此类畸形。

诊断结果：先天性心脏病

林黛玉去世时仅有 17 岁，且家族中人才凋敝，林家是世家，自然有不少妾室，但其父亲林如海却是独子，又在 40 岁左右死亡。林黛玉母亲的死亡时间大概在 30 岁以下，母系姐姐 4 人均已亡故。林如海本人也有妾，但没有庶出的子女，林家的儿子在 3 岁夭折。

以上迹象表明，林府及贾府中有遗传性或先天性心脏病的概率较大。

87 版《红楼梦》剧照

细读《红楼梦》，我们不难发现，林黛玉所患疾病的起因及恶化的因素，有下面几点：

①先天畸形或遗传因素，众人皆知林黛玉发育不良，与同龄人相比显得弱小，所以都认为她是有「不足之症」，这种特点恰好指向先天性心脏病。

②劳累及情绪可加重症状，这些其实是心力衰竭常见表现。宝玉曾这样叹道:

好妹妹，你别哄我。果然不明白这话，不但我素日之意白用了，且连你素日待我之意也都辜负了。你皆因总是不放心的原故，才弄了一身病。但凡宽慰些，这病也不得一日重似一日。

③与季节相关的咳嗽，且晚期出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，这些症状符合左心衰表现。而咯血、痰中带血则提示患者可能合并有严重肺动脉高压。

87 版《红楼梦》剧照

诊断到这里，不妨再来钻个牛角尖。《红楼梦》中记载林黛玉「心较比干多一窍，病如西子胜三分」。这句话虽然多是一种文学性的表述，但若是真的将其作为一种医学表征的描述，我们可以进一步进行以下诊断：

先天性心脏病种类繁多，比常人「心多一窍」的常见疾病包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。

首先，房间隔缺损基本可以排除。

房间隔缺损的患者，分流发生在心房水平，主要表现为右心房、右心室增大，出现肺动脉高压的时间较晚。早期出现心衰，亦为右心衰，以双下肢水肿、颈静脉充盈等为表现。

林黛玉所表现的端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难属于左心衰竭症状。

室间隔缺损与动脉未闭有相似之处，皆分流量较大，肺部充血较严重。婴幼儿时期容易出现肺部感染、喂养困难、发育迟缓等表现。二者皆导致左心室容量负荷过重，与房间隔缺损相比，更容易出现艾森曼格综合征。但细细区分，二者实际还是存在不同。

接下来，室间隔缺损的可能性较小。

室间隔缺损患者，其左右心室负荷均较重，心室功能受损是同步进行的。出现肺动脉高压后，此类患者往往表现为全身紫绀、杵状指。而《红楼梦》中，作者未描述林黛玉头面部及上肢有紫绀症状。

经排除诊断，动脉导管未闭可能性较大。

动脉导管未闭的分流发生于肺动脉水平的患者左心衰竭出现较早，加之有大量分流，肺动脉高压会进行性加重。但与室间隔缺损不同，动脉导管未闭所致肺动脉高压虽然也可以合并紫绀，但下肢缺氧程度大于上肢，即所谓差异性紫绀。差异性紫绀单看颜面部及上肢，是不容易发现的。文学家不具备这类血流动力学的知识，自然也就无法对其进行描述。