| 天人地 | 2024-11-05 08:23 |
120年前，人类发明了阿司匹林，可以帮助人们对抗发热和疼痛。近四十年，人们又发现阿司匹林可以抑制血小板的活性，全球有十几亿人都在服用阿司匹林，用来预防血栓性疾病的发生，阿司匹林成为了人类历史上的“神药”。但阿司匹林需要长期服用才能保持效果，很多人甚至需要终生服药，那么这样一个可以抑制人体凝血机能的药物，会不会对大脑造成影响，引起脑出血呢？ 一、不同剂量的阿司匹林作用不同 最初华子在学校学习的时候，教科书以中国早期药典为基础，把阿司匹林作为一种解热镇痛药来讲解。这也是阿司匹林最初被发现时的功效，可以抗炎、退热、镇痛、抗风湿。阿司匹林被大量的风湿患者服用。虽然效果不错，但副作用很大，服用阿司匹林的人会发生消化道损伤和减弱凝血功能。 减弱凝血功能，对健康人来说是个副作用，但对血液高凝状态的血栓病人来说，这反而是一种治疗作用，可以很好的预防血栓形成。于是人们通过试验，发现了阿司匹林抗凝的作用机理，是可以抑制血小板的活性。 阿司匹林用于抗风湿时，每日的总剂量要达到3000毫克以上才能发挥作用。而发挥抗凝血作用，每天的剂量在100毫克左右就可以。这个剂量只是用来抗风湿的1/30，相比之下，剂量小了很多，副作用也减小了很多，大多数的人都能很好的耐受，可以长期服用。  二、阿司匹林对血栓的预防作用 在1977年，美国的医学杂志首次发表阿司匹林可以预防脑卒中的论文之后，到现在已经有40多年的时间。大量的循证医学证明，阿司匹林可以明显降低脑卒中与心肌梗死急性期患者的死亡率；可以使人群中缺血性心脑血管疾病的危险下降24%；如无明确禁忌症，所有发作过血栓性疾病或是有潜在发生血栓疾病危险的患者，都应当长期接受阿司匹林的治疗。  三、阿司匹林的副作用与剂量相关 通过很多的临床相关试验，阿司匹林的副作用与服用的剂量相关。有研究表明，当阿司匹林每日服用剂量超过325毫克时，引起脑出血的概率才会升高。而预防血栓所使用的阿司匹林剂量为50~150毫克，引起脑出血的概率大约是0.02~0.03%。也就是说，与安慰剂组相比，服用小剂量阿司匹林者，一万人之中才会增加2~3例脑出血的概率。与其带来的预防血栓作用相比，获益远超风险。 人体正常的动脉弹性很好，可以承受很高的血压。造成脑出血的最根本原因，是脑动脉发生了硬化，血管变“脆”了，或是形成了微小的动脉瘤，于是在血压骤升的时候容易破裂出血。而造成动脉硬化的原因，是高血压、吸烟、高血脂、糖尿病等因素，所以对脑出血的预防，是消除这些危险因素，而不是远离阿司匹林。  而患了脑出血的患者，同样也是易发脑梗死的高危人群，脑动脉硬化是两者共同的危险因素。所以脑出血的患者，在度过出血急性期之后，仍然需要服用小剂量阿司匹林进行预防脑梗死。 平时所见到的阿司匹林的副作用，最多的是消化道的副作用。因为阿司匹林可以直接刺激胃黏膜，还会使黏膜合成减少，容易引起胃溃疡及胃出血。所以在长期服用阿司匹林的时候，胃肠道反应更应被重视。但只要可以耐受，则不建议更换其他种类抗血小板药物，因为从药效及经济性上看，阿司匹林是此类药物的最佳选择。  四、阿司匹林对大脑的影响 有些人对华子反馈，说自己服了阿司匹林之后，感觉头脑也变清晰了许多，不像以前昏昏沉沉了。这除了心理因素之外，实际上会有一定的效果。因为除了预防脑梗死，阿司匹林对大脑还有一个正性的影响。美国国立卫生院曾有一项研究指出，阿司匹林可以减缓老年大脑衰退。这是因为阿司匹林通过抑制血小板的作用，可以对抗大脑微小血管内的血栓，从而可以防止大脑微小的缺血、缺氧带来的对记忆及感知能力的损害。  五、安全服用阿司匹林 虽然说服用阿司匹林的收益远大于见险，但也不是就可以随意的服用。1、在服用阿司匹林之前，应经过医生的评估，在确认没有相关禁忌症之后，权衡利弊选择服用。2、为了减少对消化道的副作用，应当选择阿司匹林肠溶片，在空腹时服用，可以让阿司匹林迅速通过胃部达到肠内，避免对胃黏膜的刺激。3、剂量选择上，应选择每日50~150毫克，绝大多数人每天服用100毫克就可以产生预防作用。4、在服用的时候，要管理好自己的血压、最高不要超过160mmHg。5、超过85岁的老人脑血管淀粉样病变严重，出血的可能性变大，不建议继续服用。  任何药物都是一柄“双刃剑”，在对人体产生有利作用的同时，也会带来副作用。医学治疗无法做到100%的安全，在使用药物时，请尽量遵从医生的指导才能做到相对安全。在服用药物过程中，发现问题，请及时联系医生或是药师。 “阿司匹林”这四个字，把华子的耳朵都快“磨出了茧子”，因为每天咨询用药的人中，有相当一部分人问的都是关于阿司匹林的问题。其中没吃阿司匹林的人在问他们是不是应该吃阿司匹林，而已经在吃阿司匹林的人则在问他们能不能停服阿司匹林。 这样的问题，让华子想起了钱钟书《围城》中的一段话，“城中的人想出去，城外的人想冲进来”，每个人都纠结万分。最近又有了“阿司匹林作用减弱，不适用于血栓预防”的传言，很多有“三高”的人问华子，对于阿司匹林，还要不要吃了？  一、阿司匹林的效果降低了么 长久以来，阿司匹林一直在用于动脉粥样硬化导致的心脑血管病的预防，也是各种预防血栓指南的推荐药物。但在最近两年（2018~2019）的研究结果显示，阿司匹林用于一级预防时，能显著降低非致死性缺血事件，但同时也显著增加非致死出血事件，过去对阿司匹林的推荐已经不适用于现在。 于是有很多“科普文章”在说，阿司匹林走下了神坛，已不适合服用了。但事实上呢？这个研究只是说明了阿司匹林在用于一级预防的时候，获益与风险相互抵消。所谓一级预防，就是指从来没有发生过脑梗、心梗、外周动脉血栓，做过支架或是搭桥的人，预防动脉粥样硬化缺血性事件的发生。  所以对于阿司匹林真正的研究结果是，阿司匹林对于血栓的预防依然有效，只是相关疾病风险不高的人群服用时，有导致出血的不良反应，抵消了服用药物带来的获益。而对于高风险的人群来说，服用阿司匹林的获益大于风险。  二、服药前先判断风险性的大小 很多人问华子的问题是，“颈动脉有斑块要不要吃阿司匹林”，“有糖尿病了要不要吃阿司匹林”，“高血压5年了要不要吃阿司匹林”……华子告诉这些人，先别着急，需要先判断心脑血管疾病的风险性大小，之后才能决定是否需要吃药。 风险性的大小，从两方面来看： 第一，是某一危险因素的水平。比如说有高血压的人，要看血压值是多少，在经过治疗之后又控制到了多少。或是有糖尿病的人，血糖值是多少，经过用药之后，血糖能不能控制在正常值。或是高血脂的人，血脂情况怎么样，能不能受到控制。 第二，要看同时具有危险因素的多少。比如说糖尿病、高血压、高血脂等“三高”有几项。在生活中有没有吸烟的习惯，直系亲属中有没有早发心血管疾病史（发病年龄小于50岁），患者本人是否肥胖（BMI指数大于28），年龄是否大于40岁。  三、什么样的人不适合吃阿司匹林 只有十年之内，发生动脉粥样硬化相关心脑血管疾病的风险性大于10%的人，并且经过积极治疗之后，仍然有3个及以上的风险因素者，可以考虑服用阿司匹林。3个危险因素以下者，可以暂不考虑服用阿司匹林。 举个例子说，如果一个超过40岁的人患了糖尿病，家族有早发心血管遗传史，但是通过药物可以把血糖控制好，同时血压、血脂正常，不吸烟也不肥胖。他的风险因素只有大于40岁和心血管病遗传史，就可以暂不考虑服用阿司匹林。 如果还是这个患者，所有情况都一样，但是他吸烟了。那么风险因素就是大于40岁、心血管病遗传史以及吸烟。就需要考虑服用阿司匹林了。  1、没有发作过动脉粥样硬化相关的疾病，年龄大于70岁或是小于40岁的人群。 2、有出血风险的人群，如高血压未受控制；有胃肠出血及消化道溃疡病史；有幽门螺杆菌感染未清除；同时在使用其他增加出血风险的药物；血小板减少、凝血功能障碍、严重的肝肾功能不全等。  吃与不吃阿司匹林，带来的是患病概率上的改变，但是谁都无法保证100%的安全和有效。需要医生详细诊查之后，权衡利弊之后才能决定。华子希望每个人吃的药都有效，生的病都能治好，最好就是不生病也不用吃药 高血压患者在血压控制良好的情况下服用阿司匹林是大有益处的，同时也是安全的。 在高血压门诊中，医生会根据高血压患者的具体情况，在处方降压药物之外，会给患者处方阿司匹林。因此，在门诊中许多正在服用阿司匹林的高血压患者会问到：  阿司匹林到底是一个什么东东？ “我就是得了高血压，吃降压药不就行了吗，怎么还得加一个阿司匹林呀？” “为什么隔壁老王也是高血压，他就没有吃阿司匹林，而我就得吃阿司匹林呀？” 阿司匹林的根源 追根要溯源，说故事要从头说。 其实在公元前400年，我们西医的医学老祖宗希波克拉底同志就开始用柳树皮来治疗疼痛和发热了，这个柳树皮里面就含有水杨酸，而这个水杨酸就是阿司匹林的主要成分了。 时光如梭，到了1897年，德国好青年同时也是化学家霍夫曼同志第一次合成了阿司匹林（乙酰水杨酸），当时，阿司匹林还是作为镇痛、治疗发热和抗风湿的药物来使用的。 又过了51年，1948年美国的克莱文医生第一次提出阿司匹林具有抗血小板凝集的作用。 又过了23年，1971年英国的药理学家约翰同志阐明了阿司匹林的作用机制。 从此之后，阿司匹林在我们心血管疾病中的应用就走上了光明大道。 对于高血压患者，阿司匹林大有益处 1 高血压最适治疗研究 20世纪90年代一项名为高血压最适治疗研究（简称HOT研究）为我们提供了证据 。 共有18790名年龄段50-80岁的高血压患者自愿参与了研究，其中9399名患者被随机分配到服用阿司匹林，另外的9391名患者被随机分配到服用安慰剂，经过平均近4年的观察，服用阿司匹林的这9399名高血压患者的心肌梗死风险、脑梗死风险和死亡的风险都比服用安慰剂的9391名患者明显下降，而且服用阿司匹林的患者的出血风险也没有增加。  同时这个研究也显示，高血压患者一定要在血压控制良好的情况下服用阿司匹林，这样才能获益。 所以在后续的世界多个国家（包括美国、欧洲、中国等）的临床指南中，都明确的建议高血压患者在血压控制良好的情况下，应该长期服用阿司匹林来进行心血管事件的一级预防。 在这里，我又得多啰嗦两句了，什么叫心血管事件的一级预防，什么又是心血管事件的二级预防，相信患者朋友们在和医生的接触中肯定时常听说。 心血管事件的一级预防，就是从来没有得过心肌梗死、脑梗死等血栓性事件的人群通过吃药等方式来预防这类事件的发生。 而二级预防就是您已经得了心肌梗死、脑梗死等血栓性事件，那么您就得通过吃药等等方式来预防这些事件的再次发生。 另外，我还想根大家分享两个20世纪末期进行的有关阿司匹林的著名的心血管事件一级预防研究。 2 两个心血管事件一级预防研究 一个就是美国进行的内科医师健康研究，参与这个研究的22071名人员全部是美国的男性内科医生，这些内科医生在参与试验时都是没有得过心肌梗死、脑梗死或者脑缺血的男性。 在随后的临床观察中发现服用小剂量的男医生发生首次心肌梗死的概率比服用安慰剂的男医生下降了61%。 试验结果令人信服，阿司匹林非常有效，直接提前终止试验，并开始了阿司匹林在心肌梗死预防中的大规模应用。  另一个研究就是女性健康研究，共有39876名年龄大于45岁的健康女性参与这项研究，随后10年的观察发现，小剂量的阿司匹林让这些女性脑梗死的发生风险下降了17%。 而且在患有糖尿病和年龄大于65岁的老年女性中，阿司匹林的保护作用更强悍。  同时这两项研究还证实了小剂量的阿司匹林在这些人群中的应用都是安全的。 我上面杂七杂八的扯了这么多，无非就是想让您知道，高血压患者在血压控制良好的情况下服用阿司匹林是大有益处的，同时也是安全的。 哪些高血压患者应该服用阿司匹林？ 我们医生会根据您的心血管事件风险来评估，下面我给大家介绍一个简易的评判方法。 1 没有发生过重大心血管事件的患者 没有发生过心肌梗死、脑梗死等心血管事件的患者，如果您满足以下条件，那么您的高血压医生就会建议您服用阿司匹林： 40岁以上的男性或50岁以上的女性合并下面的两种危险因素，或者是50岁以上的男性或60岁以上的女性合并下面的一种危险因素。 危险因素包括：吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、早发冠心病家族史（这个就是您的父母或兄弟姐妹，男的在小于55岁时或女性在小于65岁时就出现了冠心病，这就是早发冠心病史）。 2 发生过重大心血管事件的患者 作为高血压患者的您已经得过心肌梗死、脑梗死等心血管事件了，那么，不用犹豫，您肯定得服用阿司匹林来进行心血管事件二级预防了。  其实，自从上世纪70年代以来，全球范围内共进行了200多项有关阿司匹林在心脑血管疾病中疗效的研究，共计20多万人参加了这些研究。 所有得结果都显示，阿司匹林可以使冠心病事件减少1/3，脑梗死减少1/3，心血管死亡减少1/6。 说句稍微夸张得话，这个药简直是居家旅行，必备良药啊。 阿司匹林服用小贴士 1、高血压患者一定要在血压控制良好的情况下应用阿司匹林。 否则，出血的风险是增加的。所以大家一定要做好家庭血压监测。 2、服用阿司匹林不用拘泥于一定要在早上或晚上，现在我们医生也不会过分强调非要在哪个时辰服用，大家记住长期规律服药这条原则即可，自己可以选择早上晨起服用，也可以选择晚上睡前服用，您怎么方便怎么来。 同时小剂量的阿司匹林一定要长期服用才有保护效果，随意停药或吃吃停停，心血管恶性事件的风险反倒会增加。 调整药物一定要和医生沟通。 3、目前我国常用的小剂量的阿司匹林就是100mg的剂量，这个剂量对于心血管事件预防非常有效，同时副作用最小。 4、目前我国常用的100mg的肠溶阿司匹林具有抗酸的包衣，这样阿司匹林就不会在胃里释放，只有到了小肠的碱性环境，才会释放，这样一来，极大的避免了阿司匹林对胃的损伤。 所以对副作用，同志们大可放心。  相信各位高血压患者只要和正规的高血压医生相互交流，根据医生的建议进行服药，医生是能为患者您带来健康和保障的，我也相信，医患这条友谊的小船，也不会说那么轻易的说翻就翻，说不定还能升华成友谊的巨轮呢！ |
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