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本帖被 砂锅吊子 执行加亮操作(2019-09-25)
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血糖高了就一定是糖尿病吗？如何确诊，一个试验就能搞定一个25岁小伙子，体态较胖，常规体检发现空腹血糖6.6mmol/L，红色箭头提示血糖高了，见图1。家人一看沉不住气了，急到当地医院就诊。 空腹血糖升高了空腹血糖正常值3.6~6.1mmol/L，这个结果的确高出了正常值。但是，空腹血糖≥7.0mmol/L才诊断为糖尿病，这个小伙子是糖尿病吗？怎么才能确诊？需要治疗吗？我国糖尿病的诊断标准见图2. 糖尿病诊断标准当血糖超过正常值但又无法确诊为糖尿病的时候，就应该做糖耐量试验，这个试验是糖尿病诊断的金标准。一、什么是糖耐量试验 糖耐量试验，也称葡萄糖耐量试验，是指人体对所摄入葡萄糖的耐受能力，是诊断糖尿病的一种实验室检查方法。简单来讲就是口服一定量的葡萄糖后一定时间内血糖的变化。健康人的糖调节机制是正常的，无论吃进多少食物，血糖都能保持在正常范围内，即使一次性摄入大量的糖水化合物，血糖浓度也只是暂时性地轻度升高，并且很快（2～3小时）便可恢复到正常水平，这种情况称葡萄糖耐量正常。当体内存在胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌不足时，机体对糖的利用及转化能力下降，在进食一定量的葡萄糖后，血糖浓度便会显著升高，而且短时间内不能恢复至正常水平，说明机体耐糖能力减低，这种现象谓之“糖耐量异常”。糖耐量试验是用以确诊糖尿病的一种检查方法，临床常用于怀疑患有糖尿病，而单凭化验空腹血糖又不能确诊的患者，此外，也常用于对高危人群进行糖尿病前期筛查。二、什么人需要做糖耐量实验？1、空腹血糖高于正常范围，或者怀疑有糖尿病，但仅凭空腹血糖结果不能确定者；2、有肥胖、高血压、血脂异常、高尿酸血症的代谢综合征患者；3、有糖尿病家族史，空腹血糖正常但有乏力口渴等症状者；4、反复皮肤感染、皮肤疖肿、泌尿系感染者；5、有妊娠糖尿病病史或者分娩巨大儿的产妇；6、尿糖阳性，但血糖不高的；7、确诊糖尿病后，需要检查胰岛功能者。三、怎样做糖耐量试验？ 患者空腹8～10小时，在早晨8点之前空腹抽取静脉血，然后将75 g无水葡萄糖粉（儿童1.75 g/kg体重）溶于300 ml温水中，于3～5分钟内喝下。从喝第一口开始计时，分别于30分钟、60分钟、120分钟及180分钟时抽取静脉血，分别测定上述5个时间点的血糖值。临床工作中，也有做简化糖耐量试验者，即只测空腹和服糖后2小时的血糖值。四、糖耐量试验的注意事项1、试验前1周停用一切可能升高血糖的药物，如激素类药物、利尿剂、避孕药、三环抗抑郁制剂等。2、试验前三天应保持正常进食，每天饮食中碳水化合物的含量不得低于250～300 g，否则，试验结果可能呈“假阳性”。这是因为，碳水化合物摄入不足，体内胰岛素分泌也相应减少。当糖耐量试验时一次喝下大量葡萄糖水，患者胰岛素分泌能力一时跟不上，就会导致餐后血糖高于正常，出现假阳性。3、应在试验前一晚上九点开始禁食，禁食时间至少8小时，检查必须在当天早上7～9点进行。4、试验前及试验过程中要禁用任何食物、酒、咖啡、茶等，可适当饮水，避免剧烈运动。5、如果受试者不能耐受葡萄糖水，也可选择100克面粉做成的馒头（3两左右）来代替葡萄糖水。6、胃切除术后会加快肠道对葡萄糖的吸收，而严重的肝病等患者肝脏不能相应快速摄取葡萄糖，故上述两种情况均不适宜做口服糖耐量试验，而采用静脉注射葡萄糖耐量试验。具体方法是：50%葡萄糖50 ml（或每公斤体重0.5 g葡萄糖），静脉注射，然后按口服法抽血送检。7、最好在每次抽血的同时，留尿测尿糖，如果尿糖从无到有，还可以确定肾糖阈。8、发热、感染、手术、急性心梗、脑中风等应激状态会导致血糖升高，使结果呈假阳性。故应避免在应激状态下做糖耐量试验。9、建议被测试者的空腹血糖应≤10 mmol/L，否则，容易诱发糖尿病酮症酸中毒。五、如何解读糖耐量试验的检查结果？正常人空腹血糖在3.9～6.1 mmol/L，餐后0.5～1小时血糖达高峰，但不超过11.1 mmol/L，餐后2小时血糖在3.9～7.8 mmol/L，餐后3小时血糖恢复至空腹水平。1、当空腹血糖＜6.1 mmol/L，而两小时血糖介于7.8～11.1mmol/L之间，说明人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力轻度下降，称糖耐量低减。2、当空腹血糖介于6.1～7.0 mmol/L之间，而两小时血糖≤7.8 mmol/L，说明人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力尚好，但对空腹血糖调节能力轻度下降，称空腹血糖受损。无论是“糖耐量减低”还是“空腹血糖受损”，都属于糖尿病前期，如果任其发展，很可能进展为糖尿病人。3、当空腹血糖≥7.0 mmol/L，或两小时血糖≥11.1 mmol/L，已达到糖尿病的诊断标准。六、空腹血糖和餐后血糖的意义 空腹血糖：1、表示患者在没有饮食负荷状态下的基础血糖水平。空腹血糖≥7.0 mmol/L可诊断糖尿病。2、可以间接反映患者在空腹状态下的基础胰岛素分泌水平以及肝脏葡萄糖输出情况。3、可以反映患者前一天晚上用药是否有效，能否有效控制整个夜间乃至次日清晨的血糖。4、空腹血糖受其他因素干扰小，重复性好，可以作为糖尿病的一个重要诊断指标。5、可以了解胰岛的基础功能（即病情轻重）以及头天晚上的用药剂量是否合适。餐后血糖1、可在一定程度上反映患者胰岛B细胞的储备功能。2、可以反映进食及降糖药的使用是否合适，这是空腹血糖不能反映的。3、有助于2型糖尿病的早期诊断，减少漏诊。餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L可诊断糖尿病。在糖尿病的早期阶段，患者基础胰岛素分泌尚能满足空腹状态下糖代谢的需要，因此空腹血糖往往正常；而进餐以后，由于患者胰岛b细胞的储备功能不足，不能分泌足够多的胰岛素，从而导致餐后血糖升高。因此，如果仅凭空腹血糖诊断糖尿病，将会使一些早期糖尿病患者被漏诊。4、餐后高血糖是糖尿病慢性并发症，尤其是心血管疾病的独立危险因素，它对糖尿病患者死亡风险的预测价值要优于空腹血糖和糖化血红蛋白。5、检测餐后2小时血糖不影响正常服药或打针，也不影响正常进食，所以不会因临时停药引起血糖的大幅波动。七、同时还应该做胰岛素释放试验胰岛素释放试验与糖耐量试验方法一样，同时进行，所不同的是分别测定上述5个时间点的胰岛素及C肽水平。正常成人空腹胰岛素参考常值为5～20μU/ml，餐后胰岛素峰值约为空腹时的5～10倍，峰值一般出现在餐后30～60分钟，餐后3小时后接近空腹值。早期2型糖尿病患者空腹胰岛素水平正常或升高，多数在2小时达到高峰，其峰值明显高于正常值。糖尿病患者的胰岛素释放试验可分以下3种类型：1、胰岛素分泌不足型：分泌呈低水平状态，说明胰岛素分泌绝对不足，表示胰岛功能衰竭或遭到严重破坏，见于1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病），一般需终身胰岛素治疗。2、胰岛素分泌增多型：患者空腹胰岛素水平正常或高于正常，食物刺激后胰岛素分泌迟缓，高峰在2小时或3小时，多数在2小时达到高峰，其峰值明显高于正常值，提示胰岛素分泌相对不足，多见于2型糖尿病肥胖者。3、胰岛素释放障碍型：空腹胰岛素水平略低于正常或稍高，刺激后呈迟缓反应，峰值低于正常。多见于成年起病，体型消瘦或正常的糖尿病患者。胰腺平时也分泌胰岛素，称基础胰岛素分泌，不过分泌的量不大。进食时，胰腺就会分泌大量的胰岛素，这种分泌叫餐时胰岛素分泌。基础胰岛素决定空腹血糖，而餐时胰岛素胰岛素分泌决定餐后血糖。胰岛素与其受体结合才能发挥作用。因为肥胖、年龄增大等原因，胰岛素受体不敏感，肝脏、肌肉等组织摄取和利用葡萄糖的能力下降，这种情况称为“胰岛素抵抗”。在胰岛素抵抗情况下，大脑误认为胰岛素的分泌不足，就会持续的发出“信号”“命令”胰岛素分泌，所以，肥胖者或者早期糖尿病患者胰岛素的水平是升高的。高胰岛素血症进一步导致肥胖，并带来其他问题。而且胰腺持续大量分泌胰岛素，直到将胰腺耗竭。这如同一台卡车，油路、机械老化了而且超载，汽车跑不动了还要使劲踩油门，最后发动机被耗竭。八、早期糖尿病及糖尿病前期患者的治疗改善胰岛素抵抗，减轻胰腺负担是早期糖尿病及糖尿病前期患者的核心治疗措施，而促进胰岛素分泌可能会雪上加霜。具体治疗措施包括：1、饮食控制、减肥：低热量饮食减轻胰腺负担，降低体重；2、运动：运动可提高胰岛素受体的敏感性，治疗胰岛素抵抗，运动也可以减重；3、使用二甲双胍：增加周围组织对葡萄糖的利用，增加胰岛素受体敏感性，治疗胰岛素抵抗，减重；4、α糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）：减少糖吸收，减轻胰腺负担；5、列净类降糖药（卡格列净、达格列净、恩格列净）：促进糖排泄，降糖，减重。许多早期糖尿病患者，空腹血糖升高的并不明显，而主要表现为餐后血糖升高，而大部分患者只关注空腹血糖，而忽视餐后血糖的监测。我国曾做过一个大型的流行病学调查，通过进行葡萄糖耐量试验发现，在新诊断的2型糖尿病患者中，单纯空腹高血糖占18%，空腹与餐后血糖血糖同时升高占35.4%，而单纯餐后高血糖者占46.6%。如果只关注空腹血糖测定，而忽视餐后血糖的检测，会导致许多早期糖尿病患者被漏诊，而失去早期治疗的机会。所以，建议空腹血糖轻度升高的患者一定要同时测定餐后血糖，最好做糖耐量试验
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