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本帖被 妞妞乐乐 执行加亮操作(2022-01-09)
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胸腔积液在临床上非常多见，正确及时的行胸腔穿刺病因诊断是治疗和预后关键，那么穿刺之前对胸水进行定量和定位显得尤为重要，胸片、CT、B超这三种临床常用的方法都是如何定位的？想要快速、稳准的完成一次胸腔穿刺操作，就需要这三部曲定位方法的完美结合。胸片定位三部曲中第一曲。患者因为胸痛或喘息就诊，医生问诊后，拍胸片。胸片结果显示胸腔积液，如何判读量是多少、定位呢？胸部正位片往往是首当其冲的检查，然而如何判读胸片中胸腔积液量呢？就要从数肋骨说起了，数清了肋骨，也就可以快速的明确胸腔积液的液面了。先来看一下胸腔骨骼解剖图：
图1 后前位的解剖图这张图是后前位的解剖图，从这张图可以看出，胸骨炳实体与第2前肋相连，而投射到一个层面上实际与第5胸椎（也就是第5后肋）在一个平面上。同理，第5前肋与第9胸椎在一个平面上，注意这非常重要！再来看一下后面观，双手正常下垂的情况下肩胛下角位于第 7 和第 8 后肋的肋间。
图2 后面观解剖图由于肋软骨不显影，反应到胸片上就是这个样子的，一目了然。
图3 肋软骨胸片好了，我们回归到如何从胸片上定位胸腔积液量的大小。少量积液——胸液最高处在第四肋间水平以下（前后位）。由于胸水有表面张力，因此靠近边缘（与胸壁接触）的胸水的水平会略高于中心处的胸水。所以位于前后位第四前肋间的胸水，其实际高度为约第五前肋间以及所对应的第 9 胸椎。中量积液——胸液最高处在第四肋间与第二肋间水平之间（前后位）。前后位的第二肋间对应的是第 5 胸椎。大量积液——胸液最高处超过第二肋间水平（前后位）。
图4 肋骨角变钝——少量积液
图5 中等量积液——第9胸椎以上，第5胸椎以下
图6 大量积液——第5胸椎以上胸部CT三部曲中第二部。往往需要穿刺的患者都会收住院进一步诊治，然而欲行胸腔穿刺只凭一张胸片结果是远远不够的，除非你有足够的把握它肯定就是胸水。很多疾病如胸膜粘连在胸片上容易与胸腔积液混淆，况且胸片对游离性胸腔积液只是粗略的判断为少量、中等辆、大量积液，而CT能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性胸腔积液的程度和范围，所以加做一次胸部CT是完全有必要的。CT所能提供的信息也极为有限，一般仅凭目测估计为大量、中等量、少量，但它对胸腔积液鉴别诊断上有很重要作用。（1）少量积液：后胸壁内侧与胸膜平行的弧形窄带状液体密度影。（2）中等量积液：后胸壁内侧新月形液体样密度影，弧线向后内侧凹陷，局部肺组织轻度受压。（3）大量积液：肺组织明显受压，整个胸腔为液体密度影填充，肺被压缩至肺门，纵膈向对侧移位。
图7 少量——胸膜平行弧形
图8 中等量——新月形
图9 大量——肺脏明显受压也可根据胸腔积液深度进行划分的，但基本没有统一标准。积液深度小于3 cm，3-5 cm，大于5 cm，分别为少、中、大量。胸腔B超三部曲中的最后一曲了，也是最重要的一曲。患者胸片、胸部CT均考虑为胸腔积液，明确积液性质，需行胸穿。胸穿之前一定要先行胸腔B超检查，穿刺点的选择，积液量多少，进针深度等均取决于胸腔B超的结果。为明确胸水产生的原因及选择治疗方法，往往需要在超声胸水定位后进行胸腔穿刺，超声胸水定位成为胸腔穿刺成败的关键。超声对胸腔积液的定位及定量具有很高的诊断价值。（1）确定胸水范围：确定穿刺点前首先测量胸水的范围，用横线标出胸水的上下界，用纵线标出其前后界，并测量胸水的最大深度。（2）测量胸壁厚度：对胸膜肥厚及身体较胖患者尤为重要，决定了进针的深度。（3）探测胸水浓稠度：超声检查中可以观察积液的透声性，有无分隔，如分隔较多则需进行溶隔治疗。（4）确定穿刺点的位置：在确定穿刺点时，应取无回声液体的较低位置，并且该点的位置比较恒定，不受呼吸因素的影响，同时要避开肋骨。（5）确定进针方向：穿剌点进针后是向上、向下或者垂直进针。
图10 胸腔B超
图11 胸腔B超检测胸水需要注意是：做B超时患者的体位与临床操作胸穿时的体位有所不同，在B超室内标记好的穿刺点，回到病房并不绝对是肋间隙所在点，所以在穿刺点上下叩诊找准肋间极其关键，如遇到比较肥胖的患者肋间不明显，按穿刺点一针下去碰到骨头就心灰意冷了。没有任何操作是绝对安全的，虽说已B超定位，但保持一个原则：垂直进针、下一肋骨上缘进针、见到积液就停止进针才能将风险降到最低。
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